中医师承验案分享：咳嗽-痰热郁肺证
吕佳伟，男，30岁。
初诊：2024年5月8日因“反复咳嗽、咯痰5个月余”就诊。实验室检查结果显示：结核菌素(-)，抗酸染色(-)，痰结核抗体(-)，痰培养未见致病菌。血常规、胸部CT、纤维支气管镜检查均未见明显异常。经抗感染、止咳、化痰等治疗后症状无明显改善，故求治于戴永生。症见咳嗽，咯黄脓痰，量多易咯，咽痒即咳，口干，嗳气，饮食一般，眠差，入睡难，小便正常，大便时干时稀，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。患者平素饮食偏嗜辛辣肥甘。
诊断：咳嗽。
辩证：痰热郁肺证
治则：清热化痰，肃肺止咳。
处方：桑白皮汤合黄连温胆汤加减：黄连片6g，胆南星、法半夏、陈皮、茯苓、黄芩片、桑白皮、苦杏仁、浙贝母各12g，栀子10g，枳实、淡竹叶、桔梗各9g，甘草片3g。7剂，水煎服，每日1剂。
5月15日二诊：患者服药后咳嗽、咯痰减轻，痰量减少，咽痒减轻，时感口干，时嗳气，大便不成形，余症同前。舌质红，苔黄微腻，脉弦滑。在一诊方基础上加远志、酸枣仁各15g。7剂，水煎服，每日1剂。
5月22日三诊：服二诊方后，患者咳嗽、咯痰症状持续改善，痰量减少，无咽痒，无口干，时嗳气，饮食一般，入睡困难较前改善，大便成形，舌质稍红，苔黄，脉弦滑。二诊方去胆南星、栀子，加白术12g。7剂，水煎服，每日1剂。
5月29日四诊：服三诊方后，患者偶咳嗽，咯少量白痰，余症皆无。舌质稍红，苔薄黄，脉弦。患者症状明显改善，继续服用三诊方5剂，水煎服，每日1剂，以巩固疗效。随诊半年，未再复发。
分析：患者平素饮食偏嗜辛辣肥甘，湿热内生，湿热流于上可变生痰热，影响肺气宣发肃降，津液输布失常，故见咳嗽、咯黄脓痰、量多易咯。“咽喉为肺之门户”，为痰热所扰则咽痒即咳。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃……脾气散精，上归于肺……五经并行。”肺失宣降，则脾气不升，胃气不降，见嗳气、纳差;入睡困难为痰热扰神之故。肺与大肠相表里，肺气不降影响大肠传导功能，见大便时干时稀。结合患者舌质红、苔黄腻、脉弦滑，辨为痰热郁肺证咳嗽，治以清热化痰、肃肺止咳为法，方用桑白皮汤合黄连温胆汤加减。该病乃湿热变生痰热所致，须苦、辛、寒解之。黄连温胆汤苦降辛通，具有疏理气机、通利三焦、清热化湿、调和脾胃、化痰清火的功效。方中黄连清热燥湿泻火;半夏燥湿化痰，降逆和胃;陈皮与枳实相合，共奏化痰、顺气、和胃之功;茯苓甘淡健脾。桑白皮汤功善清肺泻火，化痰止咳。方中桑白皮、黄芩、栀子清肺泻火，苦杏仁降气止咳，浙贝母清热化痰。另加胆南星清热化痰，淡竹叶清热泻火，桔梗宣肺止咳，甘草调和诸药。方药对证，加之青年脏腑功能强健、正气未虚，痰热祛则肺之宣降恢复，故二诊时症状缓解大半。但仍感入睡困难，为痰热阻滞清窍所致，故二诊方加远志、酸枣仁祛痰、敛肝、安神。《保命集·咳嗽论》曰：“嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也。”故三诊加枳术丸健脾以断痰源。四诊时患者病情基本痊愈，故守三诊方治疗以巩固疗效。四诊寥寥止咳之药，达止咳之功，乃青年人脏腑功能强健，正气未虚，邪祛则病愈。
中医师承验案分享：肺胀-心肾阳虚
高花，女，78岁，2024年4月9日初诊。
主诉：反复气喘、双下肢浮肿1年，加剧半个月。
现病史：患者1年前无明显诱因出现气喘，在登楼等稍重于平常活动下发作，双下肢凹陷性浮肿，伴有头昏头痛，胸闷，心悸;半个月前，患者全身浮肿，双下肢水肿加重，气喘加剧，低于平时活动状态下即可出现气喘，伴见心悸、胸闷、头昏、头重等，就诊于我院急诊科，测血压为120/80mmHg，考虑为慢性心功能不全、心房纤颤。查心脏彩超：左、右心房扩大，双侧房室瓣轻、中度反流;左室壁增厚，左室舒张功能减退，充盈压增高，LVEF值正常范围，右室增大，轻度肺动脉高压，下腔静脉增宽。予银杏达莫改善脑循环，地高辛强心，布美他尼、安体舒通利尿后水肿未退，求诊我科门诊。刻下：气喘，动则尤甚，双下肢水肿，按之凹陷，伴见心悸、胸闷、头昏、头重，痰涎上涌，咳嗽，吐粉红色泡沫样痰，口唇青紫，汗出，肢冷，纳差，夜寐不安，舌暗淡，苔厚腻，脉沉细。
既往史：慢性阻塞性肺疾病病史10 余年。
西医诊断：慢性肺源性心脏病;慢性阻塞性肺病;慢性心功能不全;心房纤颤。
中医诊断：肺胀。心肾阳虚，寒水泛滥，上凌心肺夹有瘀血证。
治法：温阳利水，泻肺平喘，佐以活血。
处方：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。熟附片10g (先煎)，桂枝8g，白术10g，赤芍12g，猪苓10g，茯苓15g，车前子30g(布包)，泽泻10g，葶苈子30g，炙甘草5g，丹参15g，红花6g，当归12g，桃仁10g。7剂，日1剂，水煎煮，早晚饭后1小时服用。
2024年4月16日二诊：双下肢水肿明显消退，咳嗽，吐粉红色泡沫样痰也减轻，但仍气喘，动则尤甚，心悸明显，乏力，伴见胸闷、头昏、口唇青紫，汗出，肢冷，纳差，夜寐不安，舌暗淡红，苔白腻，脉沉细。原方去猪苓、车前子，加黄芪15g，山茱萸15g 。7剂。
2024年4月23日三诊：双下肢轻度水肿，咳嗽，吐粉红色泡沫样痰明显减轻，气喘改善，仍心悸，伴见胸闷、头昏、口唇青紫，肢冷，纳差，夜寐不安，舌暗淡红，苔白，脉沉细。在原方基础上，加山茱萸至30g，加酸枣仁15g，柏子仁12g。7剂。
2024年4月30日四诊：双下肢水肿消退，轻咳，偶气喘，动则稍甚，伴见胸闷、口唇青紫，纳增，夜寐转安，舌淡红，苔白，脉细。原方去葶苈子，继服7剂，并加服金匮肾气丸以固其本。
分析：中医文献对心衰的描述早有记载。《素问·逆调论》“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”指出了阳气虚衰、水气射肺的征象。据中医“心主血脉”“诸气皆属于肺”“脾主运化”“肾者水脏，主津液”等理论，心衰的发生主要在于脏腑的虚损，病位在心，并与肺、脾、肾的功能紊乱有关，与气、血、水关系密切，应归属于“心悸”“咳喘”“水肿”等范畴，为本虚标实，心阳(气)虚为本，水停血瘀为标。本病例由于久咳、久喘，导致肺朝百脉功能下降，肺病及心，心阳式微，不能藏归温养于肾，致肾阳不足，主水无权，寒水泛滥，外溢肌肤，上凌心肺，肿、喘、悸三症并见，心阳(气) 不足，推动无力，则血行不畅，瘀血内生，心脉瘀阻，虚实并重，病情复杂。治疗应“权衡虚实，酌情攻补”，予温阳利水、泻肺平喘，佐以活血。方中熟附片、桂枝温通心肾，猪苓、茯苓、车前子、泽泻健脾利水，重用葶苈子泻肺逐水，丹参、红花、当归、桃仁、赤芍活血利水。二诊、三诊，水肿减退，阳气虚弱渐显，心悸明显，正如《伤寒明理论·悸》篇所说：“其气虚者，由阳气内弱，心下空虚，正气动而悸也。”故加黄芪、山茱萸以加强益气补肾。黄芪补脾气，益后天气血生化之源;山茱萸味酸性温，能收敛元气，振奋精神，又能通利九窍，流通血脉。二药合用升提元气，推动血液的运行。加用酸枣仁、柏子仁养心安神。四诊时，病情稳定，水饮已退，加服金匮肾气丸以固其本，但活血化瘀始终贯穿其中。本病例重用附子、山茱萸，辨病与辨证相结合，更全面，更有效，更能顾及整体，纠正全身衰竭状态。