治疗子宫腺肌症膜样痛经一则
引言
子宫腺肌症是指子宫内膜细胞(包括腺体和间质)侵入子宫肌层生长而产生的病变，同时伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生，形成弥漫病变或局限性病变。此病多发于40岁以上的经产妇，半数合并有腺肌瘤，其临床表现为月经量增多、经期延长、痛经、不孕等，其中痛经是其最主要的临床症状，呈逐年进行性加重，可从经前1周持续至月经结束，发作时患者小腹疼痛剧烈，胀坠拒按，痛引腰骶或放射至会阴、肛门、大腿处，甚则引起昏厥，部分患者伴有大小不等瘀块及膜状块物随经血排出，称为膜样痛经。子宫腺肌症归属于中医“癥瘕”、“痛经”、“月经失调”、“不孕”等疾病范畴。子宫腺肌症患者痛经症状明显，部分合并子宫内膜异位症，对生育影响较大。
现代医学治疗多采取口服避孕药、放置左炔诺酮宫内缓释系统或手术治疗，促其闭经或绝经，但因其不良反应大、停药后复发等原因，难以被患者接受。相反，中医治疗具有不良反应小、疗效稳定等优势，更易被患者接受。王仁平治疗子宫腺肌症膜样痛经，在诊疗时兼顾症状的缓解和患者生育能力的保护，现记录如下。
临床资料
一、病史资料
一般信息患者吴某某，女性，30岁，医务人员，节气：寒露。
病史主诉：痛经5年，未避孕未孕4年
现病史：患者5年前无明显诱因下出现痛经，月经量多，伴膜样物及血块排出。超声提示子宫腺肌症合并子宫内膜异位症，结婚后未避孕未孕4年，曾行输卵管造影提示：左侧输卵管堵塞，右侧输卵管通而欠畅。行宫腹腔镜下内异囊肿剥除术+子宫内膜息肉摘除术+盆腔松解术+双侧输卵管通液术(术中双侧输卵管通而不畅)。
刻下症：患者神疲乏力，小腹刺痛，腰膝酸软，胃纳可，夜寐安，大便粘滞，小便可，月经规律，量多，可见大小不等的瘀血块及膜状块物排出，痛经4～5天，需服止痛药，舌淡红、边瘀暗、苔根腻，脉细涩。
既往史：患者既往体健，否认心脑肺肾内分泌等重大内科疾病史。曾行输卵管造影提示：左侧输卵管堵塞，右侧输卵管通而欠畅。
个人史：否认烟、酒等不良嗜好，否认有毒、有害物质接触史。过敏史：否认药物、食物及接触物过敏史。
月经史：平素月经周期规则，5-6/28-30天，量多，痛经，伴膜样物及血块排出。婚育史：已婚，26岁结婚，丈夫体健，丈夫精液正常范围，0-0-0-0。家族史：否认家族性遗传病史或遗传倾向疾病，否认直系亲属传染性疾病。
查体：体温37.5°C，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压118/85mmHg，
二、辅助检查
行输卵管造影提示：左侧输卵管堵塞，右侧输卵管通而欠畅;外院检查：血FSH：12.79IU/L，LH：3.17IU/L，E2：81pg/mL，AMH：<0.02ng/mL。
三、中西医诊断与诊断依据
中医诊断：痛经(肾虚血瘀证)。
依据：患者痛经5年，平素肾虚气弱，瘀血停滞，加之手术，伤及冲任，气血失畅，蕴结而成血瘀证。瘀血留于体内为邪实，瘀血属“阴”。血依赖于人之阳气的运化，肾主藏精而寓元阳，为水火之脏，主生殖而系胞脉，与妇女之月经、胎孕关系至为密切，肾虚则见经行腹痛、不孕。肾阳不足，则运化经血乏力，经血瘀滞，日久成癥，故见畏寒。诚如《景岳全书·妇人规》所谓“妇人久病宿疾脾肾必亏”。故本病肾阳不足为本，而出血粘连阻滞经脉造成局部癥块则是其标。舌淡红，苔根腻，边瘀暗，脉细涩，亦属肾虚血瘀之征。
2.西医诊断痛经;子宫腺肌症;子宫内膜异位症;女性不孕症;卵巢储备功能低下。
依据：患者既往有子宫腺肌症、子宫内膜异位症、女性不孕症病史。子宫腺肌症特点是子宫内膜侵入肌层并生长，周围平滑肌代偿性肥大增生，引起子宫增大。虽为良性病变，但有异常增殖、浸润及侵袭等恶性肿瘤的生物学行为，可导致不孕、流产、早产等。患者盆腔中产生的炎症细胞因子，能干扰卵细胞发育、成熟及排卵，吞噬精子、使精子运动能力明显降低，且常严重盆腔粘连破坏盆腔结构，影响卵子排出、输卵管拾卵、阻碍精子的迁移和受精卵结合及转运，故不孕;腹腔镜下卵巢内异囊肿保守性手术都不可避免地丢失或损伤正常卵巢组织，再加上疾病本身的破坏作用，卵巢储备功能都会受到影响，故见卵巢储备功能低下。
四、干预措施
患者痛经5年，平素肾虚气弱，瘀血停滞，加之手术，伤及冲任，气血失畅，蕴结而成血瘀证。治疗应补肾理血，化瘀消癥。予血竭化癥汤合黄芪建中汤加减，处方如下：黄芪15g、焦白术10g、赤芍15g、炒白芍12g、生蒲黄包煎3g、炒蒲黄包煎3g、五灵脂包煎6g、焦山楂15g、红藤30g、败酱草30g、乳香5g、没药5g、三棱10g、莪术10g、当归12g、川芎10g、炮姜5g、猫爪草15g、猫人参15g、半枝莲15g、茯苓10g、泽泻10g、生甘草3g。7剂，每日1剂，水煎服，分2次口服。
另予龙血竭片，4片tid口服。妇外四号，80mL，qd，中药保留灌肠。嘱患者保持健康的生活方式，增强保健意识，改变不良生活方式，合理安排生活节奏，做到起居有常、不熬夜，劳逸结合，保持身心健康，学会心理调适和情绪调节;合理饮食，营养均衡，适当摄入豆类、坚果等含雌激素、维生素E的食物;适量运动，改善循环，以不劳累为度。西医以IVF-ET术前调理为主，定期辅助生殖门诊随诊，调理后拟再次取卵。
二诊：患者痛经缓解，经期血块减少、未服止痛药，稍感胃脘冷痛，夜寐安，大便尚调，舌淡白、边瘀暗、苔根腻，脉细涩。继续中药治疗，处方如下：黄芪15g，焦白术10g，赤芍15g，炒白芍12g、焦山楂15g、红藤30g、败酱草30g、当归12g、川芎10g、猫爪草15g、猫人参15g、半枝莲15g、茯苓10g、泽泻10g、生甘草3g、熟地12g、砂仁后下3g、焦山楂15g、吴茱萸5g。7剂，服法同前。
三诊：患者近日受凉后易腹泻，尚未见拉丝白带，无明显胃痛不适，夜寐安，大便尚调，舌淡白、边瘀暗、苔根腻，脉细涩。继续中药治疗，处方如下：黄芪15g、焦白术10g、赤芍15g、炒白芍12g、焦山楂15g、红藤30g、败酱草30g、当归12g、川芎10g、茯苓10g、泽泻10g、生甘草3g、熟地12g、砂仁后下3g、吴茱萸5g、干姜3g、丹参15g、生蒲黄15g、菟丝子30g、覆盆子12g、枳壳10g、皂角刺10g、路路通15g、仙灵脾15g。14剂，服法同前。
五、疗效转归
患者中药调治3月后痛经已除，月经量中，经期未见明显膜样物排出。后患者定期随诊，复查性激素：FSH：9.62IU/L，LH：2.38IU/L，E2：24.58pg/mL。AMH0.2ng/mL。(月经第4天)复查性激素：FSH：6.28IU/L，LH：4.18IU/L，E2：18.35pg/mL。取卵后配成2枚冻胚，同年3月移植1枚冻胚后顺产1女，2019年再次移植1枚冻胚顺产1女，孕期顺利。
临证体会
痛经是子宫腺肌症、子宫内膜异位症患者的常见症状，甚至在手术后也常不能得到缓解，复发率极高，且多见于育龄期女性，其不孕率高达30%～50%。何老认同“通则不痛，痛则不通”的经行腹痛的致病机理。故治疗有生育要求的子宫腺肌症患者，采用“三期论治”，即经前、经行、经间期三阶段疗法，以消补兼施，畅络助孕：1.经前期：冲任胞宫气血偏盛，异位内膜呈增殖状态，治以补肾理血，通散未成之，常选用当归、川芎、柴胡、香附、郁金、熟地、川断、鹿角片等中药;2.经行期：盆腔充血，瘀血内阻，异位内膜脱落出血，治疗以温经止痛，化瘀消癥，选用三棱、莪术、蒲黄、五灵脂、当归、川芎、赤芍、片姜黄、元胡、茜草炭、乌贼骨、乳香、没药、血竭等中药;3.经间期：氤氲受孕之时，治疗以补肾促进卵泡发育和改善排卵，同时加用化瘀解毒中药，促使癥瘕积聚渐消缓散，改善盆腔微环境，去低热、小腹隐痛或胀痛拒按、口干口苦、小腹灼热等热毒症状，常选用红藤、败酱草、猫爪草、猫人参、半枝莲、菟丝子、淫羊藿、覆盆子、枸杞、车前子、当归、川芎、鹿角片、穿山甲、三棱、莪术、薏苡仁、茯苓皮等中药。
本案中患者以膜样痛经为主要表现，并伴有寒象。寒凝血瘀者，瘀血可使血液滞碍不行，脉道不通，甚或闭塞不通，不通则痛。疼痛常于“气血相对旺盛”之时-月经来潮前1～2天开始，月经第1天最剧烈，血块较多，伴部分内膜组织排出后逐渐减轻，月经干净后消失。
治疗以化瘀止痛为主，治疗选用何氏妇科经验方-血竭化癥汤为主方随症加减化裁，以活血散结，消癥止痛。其中植物类中药血竭的应用是我院妇科的特色用药，古今中医多将血竭用于伤科的跌打损伤、瘀血凝滞作痛，并配合乳香、没药同用，同时该药又具有收敛创面的作用，也是外科生肌收口的常用药。临床中部分子宫内膜异位症痛经病例用一般的活血化瘀药物效果不明显时，王教授改用血竭后效果明显，而且药物起效较快，但是体弱无瘀之人不能用，辨证准确而用之效良。
王教授认为膜样痛经的治疗应从根本出发，以扶正为主，以黄芪建中汤为主方，提高机体免疫力，同时不忘改善盆腔微环境，酌情加薏苡仁、猪苓、茯苓、猫爪草、半枝莲等利湿消癥药。由于子宫腺肌症病程较长，故在诊治时注重联合中医外治法以提高疗效，且无药物败胃之弊。外治配合使用何氏妇科经验方-妇外四号(院内制剂，红藤、败酱草、制乳没、三棱、莪术等组成)以活血化瘀、消癥软坚散结。通过直肠给药，直肠黏膜吸收，对控制病灶，消除疼痛，增加病变部位的血流量，改善血液循环，及对炎症增生组织的吸收和转化等方面有较好的疗效，中药内服及局部外治综合疗法防止复发，效果明显。
纵观全方，集益气、补肾、化瘀、消癥、助孕等于一体，方大效强，内外同治，患者痛经明显改善，卵巢功能亦得以改善。患者子宫内环境改善后胚胎移植顺利着床，孕期无忧。
李璇璇
2024-8-6