中医辨证施治寒地小儿咳嗽变异性哮喘1例
引言
嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)是发生在儿童时期的一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其主要或唯一的临床表现，常发生于凌晨及夜间，一般无明显气促或喘息，但存在气道高反应性及气道炎症。CVA可发生于任何年龄，以4～6岁儿童多发，其发病与饮食、环境、季节等多种因素相关。黑龙江地区冬季最低气温可达零下30～40°C，且结冰期长达5个月甚至半年之久。地域霄壤之殊造成生活习惯、饮食结构甚至体质迥然有异，独特的致病因素结合儿童特殊的生理病理特点，形成了极具特色的疾病谱系及发病特点，如肺系疾病多发，而其中CVA、哮喘等又尤为多见。寒地儿童嗜食肥甘厚味，且天气寒冷，往往缺乏锻炼，气机惰怠，脾失健运，极易内蕴湿热，小儿肺脾肾三脏不足，易致水液代谢障碍，伏痰内生，又易外感风寒邪气，致风痰蕴肺，湿热互结之证。
本团队在长期的医疗实践和前期研究中发现，寒地儿童CVA发病具有显著的地域特点，以寒证、外寒内热证、湿热证居多。我们认为，此类患儿在治疗过程中应以止咳解痉贯穿始终，并根据临证分期的不同分别佐以祛风化痰，解痉止咳;分消走泄，理气化痰等。现记录成功论治寒地小儿咳嗽变异性哮喘案例一则如下。
临床资料
病例介绍
王某某，男，4岁，因“反复咳嗽2个月，加重10天”就诊于我院儿科门诊。
患儿无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性声咳，晨起夜间加重，无犬吠样咳及吸气性回吼声，喉间痰鸣，患儿遂就诊于外院儿科，给予雾化(具体用药用量不详)、顺尔宁、阿奇霉素药物口服治疗(具体用量不详)。患儿咳嗽得到缓解，但并未消失，近2月仍有反复。
刻下症：间断咳嗽，晨起及夜间较重，有黄痰，痰黏难咳，鼻塞，胸闷，自汗盗汗，纳可，夜寐欠安，大便干结，1日一行。
入院时查体：体温36.8°C，脉搏106次/分，呼吸26次/分，身高106cm，体重15kg。患儿神志清楚，发育正常，营养良好，皮肤黏膜无黄染，皮肤无水肿。颈部臖核肿大，口唇红润，咽部充血，扁桃体无肿大。双肺听诊呼吸音粗，可闻及散在干痰鸣音，心率106次/分，节律齐，心音正常，未闻及病理性杂音。舌红，苔薄黄，脉滑。
患儿平素身体健康状况一般，家长自述患儿为过敏体质，有湿疹、过敏性鼻炎病史。家长否认麻疹、水痘、流行性腮腺炎、百日咳等病史;否认手术史、否认外伤史、否认输血史;否认药物过敏史，否认食物过敏史。其母亲曾患过敏性鼻炎。
辅助检查
我院血常规和CRP示：WBC6.7×109/L，NEUT%66.5%，EOS%7.2%，PLT323×109/L，CRP12.0mg/L。胸部X片示：双肺纹理增多、增粗，透亮度增高，未见浸润影。肺炎支原体抗体：肺炎支原体IgM抗体阴性，肺炎支原体IgG抗体阴性。总IgE测定及食物特异性IgG检测、血清过敏原特异性IgE测定示：总IgE：280.20IU/mL，蛋清蛋黄95IU/mL，牛奶60.10IU/mL，牛肉63.20IU/mL，西红柿49.40IU/mL，白软干酪68.13IU/mL，余未见明显异常。
中西医诊断与诊断依据
中医诊断：哮咳，风痰蕴肺、湿热互结证。
诊断依据：患儿为学龄前期儿童，咳嗽、咳痰反复发作，经久不愈，无明显喘息，气促等症状，常在晨起或夜间加重，属中医学哮咳范畴。本病的病因病机与哮喘相似，《丹溪心法》云：“哮喘必用薄滋味，专主于痰。”小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺脾肾三脏不足，脏腑功能紊乱，水液代谢障碍，津液停聚而生痰浊，久病入络。内伏之痰每因外感风邪，饮食失节等诸多因素所触动，阻于气道，气道挛急，肺失宣降则鼻塞，胸闷，咳嗽，咳痰反复发作。《症因脉治》云：“风痰之因，外感风邪，袭人肌表，束其内郁之火，不得外泄，外邪传内，内外熏蒸，则风痰之证作矣。”盖小儿体属纯阳，感邪易于化热，若风痰内盛伏于肺，久存不去，郁而化热，湿热互结，蒙流三焦，则大便干结，舌红，苔薄黄，湿热熏蒸则自汗盗汗。综上，中医疾病诊断为哮咳病，证属风痰蕴肺、湿热互结证，病位主要在肺与三焦，病性属虚实夹杂。
西医诊断：咳嗽变异性哮喘。
诊断依据：既往有过敏性鼻炎、湿疹病史，其母曾患过敏性鼻炎，双肺听诊呼吸音粗，双肺闻及散在干痰鸣音，入院时血常规和CRP示：WBC6.7×109/L，NEUT%66.5%，EOS%7.2%，PLT323×109/L，CRP12.0mg/L。胸部X片示：双肺纹理增多、增粗，透亮度增高，未见浸润影。肺炎支原体抗体：肺炎支原体IgM抗体阴性，肺炎支原体IgG抗体阴性。本院总IgE测定及食物特异性IgG检测、血清过敏原特异性IgE测定示：总IgE：280.20IU/ml，蛋清蛋黄95IU/mL，牛奶60.10IU/mL，牛肉63.20IU/mL，西红柿49.40IU/mL，白软干酪68.13IU/mL。结合患儿临床表现，诊断为咳嗽变异性哮喘急性发作期。
干预措施
中医药干预：
一诊，诊室内查看患儿，症见间断咳嗽，有痰，鼻塞，胸闷，自汗盗汗，夜寐欠安，大便干结，颈部臖核肿大，咽部充血，舌质红，苔薄黄，脉滑。四诊合参，证属急性发作期，风痰蕴肺、湿热互结。治宜清热化痰，解痉止咳为主，兼以调和脾胃。予中药汤剂辨证施治，处方：射干6g，蜜麻黄3g，白果3g，侧柏叶6g，蜜百部10g，苦杏仁6g，浮萍10g，清半夏6g，炒紫苏子6g，蜜桑白皮6g，黄芩6g，蜜款冬花6g，芦根10g，桔梗6g，厚朴3g，苍耳子6g，甘草6g。上方7剂，水煎服60mL，分2～3次温服，1付1日。2
二诊，诊室内查看患儿，咳嗽明显缓解，家长述其偶有晨起咳嗽，鼻塞，无流涕，偶有干呕，纳可，眠可，大便干，呈羊粪状，1日一行，咽红，舌红，苔薄黄，脉滑。辨证为迁延期，风痰恋肺、湿热互结。治宜清热泻肺、分消走泄为主，兼以调和脾胃。予中药汤剂辨证施治，处方：侧柏叶6g，蜜桑白皮6g，地骨皮6g，蜜百部10g，甘草6g，桔梗6g，玄参6g，蝉蜕6g，清半夏6g，姜竹茹6g，陈皮10g，茯苓6g，麸炒枳实6g。上方7剂，水煎服60mL，分2～3次温服，1付1日。
三诊，诊室内查看患儿，无咳嗽，纳可，眠可，大便偏稀，1日一行，舌淡红，苔薄，脉滑。辨证为缓解期，伏痰留宿、肺脾气虚，治宜健脾理气，分消走泄。中药汤剂在7月15日处方基础上，去侧柏叶，蜜桑白皮，地骨皮，蜜百部，加薏苡仁10g健脾渗湿，麸炒苍术6g燥湿健脾，在分消走泄基础之上调和脾胃。上方7剂，水煎服60mL，分2～3次温服，1付1日。
疗效转归
经中医辨证施治，患儿主要症状已消失。3个月后经随访，患儿咳嗽疾患未再复发。嘱患儿规避变应原，加强锻炼，增强体质。
临证体会
CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要的临床表现，大多数患者无喘息、气急等症状或体征，但存在气道高反应性。其咳嗽多发于夜间及凌晨，表现为慢性、反复性、刺激性干咳，遇冷热刺激或烟雾异味则加重，在临床上容易与上气道综合征、支气管炎、支原体肺炎混淆。儿童是咳嗽变异性哮喘主要的发病群体，有数据显示超过30%的儿童慢性咳嗽与咳嗽变异性哮喘相关。
本病的西医治疗原则和典型哮喘相似，仍强调观察、等待与随访原则，吸入糖皮质激素、长效β2受体激动剂、白三烯受体拮抗剂为临床常用药物，虽能够有效控制症状，但用药疗程长，患儿依从性较差，且停药后病情易反复。因此，CVA患儿用药的有效性及安全性成为临床关注焦点
中医儿科临床诊疗指南·小儿咳嗽变异性哮喘(制订)》指出小儿CVA的发病与肺脾肾三脏密切相关，其致病因素为风寒、风热、痰邪等，常规CVA辨证包括发作期的风寒袭肺证、风热袭肺证，缓解期的痰邪蕴肺证，以及稳定期的肺脾肾虚证。然而寒地临证30余年，发现该地区小儿因其独特的气候和饮食习惯，形成了特殊的发病特点及体质特点，正如《辨证录》中：“一遇其人之病，先审其人之气质，按其人之性情，据其人之居处、服习，循经辨络，以得其致病之原与夫病之所在。”东北地区风邪肆虐，寒冷时节长且温度较低，降水量少，加之室内供暖使得燥邪偏盛，故表现出了寒邪重、风邪盛及燥热反常的发病特点。加之小儿脾常不足，多因饮食不节或长期偏食、过食肥甘，酿成湿热，内蕴脾胃所致运化不及，易致小儿湿热蕴生。上述独特的致病因素结合小儿生理病理特点则形成了极具地域特色的病机与传变过程，指南中所列证型并不能完全概括寒地小儿CVA的病因病机。
因此，我们提出寒地小儿以湿热体质居多，感邪以寒邪为主，小儿CVA发作期辨证以寒证、外寒内热证、湿热证为主。寒证基本病机为寒邪郁肺、宣降失司，如《诸病源候论》：“肺感于寒，微者即成咳嗽”，小儿肺常不足，寒邪郁肺，肺之宣降失司，则易咳嗽、喘促、鼻塞;寒性收引凝滞，寒邪侵袭凝滞咽喉可致咽喉不利。外寒内热证常责之于寒包于外、热郁于内，小儿为纯阳之体，感邪易于化热，加之寒地饮食以嗜食肥甘厚味为特点，易于酿生湿热，内热久蕴，加之寒邪外束，故寒地小儿CVA以外寒内热型最为常见，即所谓“寒包火”，以寒热错杂、外内合邪为病机关键。此型应既有表寒症状，又包含里热之象。湿热为寒地小儿常见体质，气候寒冷故多食辛辣炙烤之物以驱寒，易致生湿蕴热;况小儿脾胃成而未全，喂养不当易造成脾胃损伤，可使水湿运化失常，湿热内生。湿为重浊之邪，热乃熏蒸之气，此型患儿除主症外，常伴有胸闷、口干、口苦、口渴不欲饮、舌质红、苔腻微黄、脉濡数等湿热之象。
综上，我们确立咳以哮治的原则，根据上述分证，分别治以散寒法、散寒清热法、分消走泄法等，而缓解期则着重解决其迁延不愈的重要因素，即湿热体质，采用分消走泄法代表方剂温胆汤合方治疗。本例患儿既往健康状况一般，曾于外院诊断为CVA，曾有过敏性鼻炎家族史，提示患儿为过敏体质。患儿就诊于春季，东北地区春季乍暖还寒，疾风凛冽且室内尚在供暖，室内外温差较大，易产生外寒内热兼夹风邪的病机。
初诊时患儿咳嗽较剧，有痰，双肺呼吸音粗，可闻及干痰鸣音，提示疾病正处于发作期，应遵循“未发者以扶正为主，既发以攻邪为急”的治疗原则，以解痉止咳为主，兼以调和脾胃，匡扶正气，助邪外出。方用射干定喘汤，即射干麻黄汤与定喘汤合方加减。方中射干、蜜麻黄宣肺平喘，解痉止咳;白果、苦杏仁、炒紫苏子、款冬花，降气平喘、止咳祛痰，急治其标;黄芩、蜜桑白皮、芦根、侧柏叶清泄肺热，治里热之本;蜜百部、清半夏、桔梗清热利咽，宣肺止咳;外加苍耳子通窍止涕，浮萍宣散风热、透邪外出，厚朴燥湿消痰、下气宽中，诸药配伍，使外寒得散、里热得清，则咳喘自除。
二诊时患儿咳嗽已有明显缓解，偶有晨起咳嗽，鼻塞，大便干;听诊双肺呼吸音粗，未闻及干痰鸣音，由此判断病情趋于好转。咽红，舌红，苔薄黄，脉滑，虽风痰减轻，但湿热征象较前明显，故辨证为迁延期，风痰恋肺、湿热互结。小儿素体湿热内蕴，蕴积日久煎灼为痰，热痰恋肺，肺失宣肃，常表现为清咽，咳嗽，夜间、清晨明显，大便干等，故以泻白温胆汤合玄贝甘桔汤合方加减。温胆汤化痰祛湿、通利作用优，但“清”的力量弱，故合泻白散加强清热力量消除积滞伏火，再加玄贝甘桔汤，着重分消走泄、清利湿热、止咳化痰、疏通气机。于前方基础上加姜竹茹、玄参、茯苓、陈皮、麸炒枳实，姜竹茹清化痰热、肃降肺气，姜制亦可止呕;麸炒枳实、陈皮、玄参，甘补淡渗、滋阴利咽、调畅气机;茯苓淡渗利湿、健脾益气。如此调整方药，使解痉止咳力缓，分消走泄以调体质、除湿热力强，适宜患儿迁延期久咳不愈之根本病机。
三诊时患儿主要症状已除，唯大便偏稀，舌淡红，苔薄，脉滑，故辨证为缓解期，伏痰留宿、肺脾气虚，治宜健脾理气、分消走泄。方药在前方基础上去清热利咽之品，加健脾运脾、渗湿补气之品，即薏苡仁、麸炒苍术等。并嘱患者规避过敏原，增强活动，提升体质。后经3个月后随访，患儿家长述咳嗽未再复发，盖因湿热伏痰宿根已除，加之脾胃健运、调护得当，故不再咳喘。
本例患儿在中医整体观念及辨证论治理论的指导下，结合寒冷地区独特发病因素，分析其体质与病证之间的关系，并根据临床发作期、迁延期、缓解期分期论治。既能在急性发作期快速止咳解痉平喘，解除患儿主要疾患，亦可于迁延期及缓解期调体施治，从CVA根本病因病机角度出发，注重恢复患儿平和体质。在治疗过程中，医者给予耐心引导，家长悉心照料，都有益于疾病的向愈。尤其是医者及家长对于患儿过敏原接触的严格管理，是控制疾病症状的关键。综上所述，基于中医辨体-辨病-辨证理论，结合地域因素及小儿病理生理特殊性，着眼于伏痰这一发病根本，根据临床不同时期症状分别论治，可快速止咳平喘并提升远期疗效，从而解决小儿CVA迁延难愈、反复发作这一临床难题。
李璇璇
2024-5-7