中药治疗儿童不明原因反复高热案例1例
引言
发热是临床上最常见症状之一，许多疾病都可能出现发热。大多数发热患者都能在明确诊断后，针对性治疗从而得到有效缓解。但临床医生经常会面对一个棘手的难题——不明原因发热(Feverof Unknow Origin，FUO)。FUO是指患者口温大于38.3°C，发热持续三周以上，经过详细的询问病史，体格检查和常规实验室检查，仍无法明确病因诊断的一组疾病。大多不明原因发热患者不能得到及时确诊，导致病情迁延，在身体和精神备受煎熬的同时，也承受巨大的经济压力。长期FUO患者很难得到最终的确诊，法国的一项研究显示，103例FUO患者中未确诊患者为52例(50%)。就西医而言，诊断不明则一般是对症处理及诊断性治疗，而中医却可以从四诊入手，辨证论治，为FUO的治疗提供了新的途径。但是FUO的复杂程度对中医同样是一个考验。王仁平教授曾接诊一例FUO近1年的患儿，中药治疗10个月最终痊愈。现将此病例整理如下，旨在总结经验教训，共同提高中医诊治疑难疾病的水平。
临床资料
一、病史资料
一般信息患儿陈某某，男，14岁，四川遂宁人，2021年3月15日初诊，惊蛰后10天。
病史主诉：反复不明原因发热近1年。
现病史：患儿从不明原因反复发热，每日最高体温波动在38～39°C，在当地医院检查：血常规、尿常规、大便常规均正常;血生化全套除胆固醇7.11mmo1/L、甘油三酯7.7mmo1/L、低密度脂蛋白胆固醇3.34mo1/L，余正常;免疫全套均正常;甲状腺彩超、心脏彩超、腹部彩超均正常，诊断不明。就诊当地医院。入院查体：脉搏、呼吸、血压正常，体重超重，仅躯干部可见陈旧性暗红色斑丘疹，其余口腔、淋巴结、心肺、腹部及神经系统查体均未见异常。辅助检查：血沉正常;降钙素原PCT正常;凝血全套正常;咽拭子需氧菌培养无细菌生长;痰涂片查见革兰阳性球菌，链状排列;EB病毒抗体谱EBCA-IgG378.0U/ml、EBNA518.0U/ml，余阴性;第二次结核菌素试验PPD皮试48h、72h后局部可见红肿，可扪及一大小约10mm×10mm硬结;肾上腺皮质分泌正常;甲状腺功能正常;糖耐量正常;空腹及餐后胰岛素释放及C肽释放均升高;头颅、胸部、腹部(增强)CT正常;心电图正常;呼吸道病毒核酸除鼻病毒外，余阴性;输血免疫全套Anti-HBs38.0IU/L，余阴性。TORCH病原体全套CMV-IgG70.9U/ml、Ru-IgG16.9IU/ml、HSV-IgM2.11Index，余阴性;单纯性疱疹病毒HSV-IgM1.79Index、HSV- IgG0.9Index;血培养无细菌生长;抗心磷脂抗体阴性;环化瓜氨酸多肽CCP-IgG阴性;曲霉特异性抗原CCP-IgG阴性;曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(GM)试验阴性;脑脊液病原体核酸、脑脊液培养正常;真菌(1-3)-β-D葡聚糖阴性。入院后，考虑高胰岛素血症，拟饮食及运动控制，定期复查。住院期间，出现头痛，考虑病毒性脑炎，但脑脊液各项检查均正常。继而反复发热，最高达39.8°C，伴扁桃体肿大，并出现血象、血沉升高，考虑细菌感染，给予抗生素抗感染，其后体温逐渐下降至正常，但偶尔仍发热，原因不明，住院43天后要求患儿出院观察。后患儿又因“反复发热”住院。入院查体：肝脏肋下触及约4cm，剑突下约2cm，肝区无叩痛，其余查体均正常。补充辅助检查：免疫球蛋白IgE343.00IU/ml;白介素-2(IL-2)受体225.0u/ml;抗“O”阴性;单疱病毒抗体I/II型IgM(CLIA)1.30Index;抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Jo-1抗体、抗核糖体P蛋白抗体、抗U1-nRNP抗体/Sm抗体、抗Scl-70抗体、抗Sm抗体、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗Ro-52抗体均阴性;抗中性粒细胞胞浆抗体阴性;结核感染T细胞γ干扰素释放实验阴性;人巨细胞病毒(CMV)检测阴性;肾上腺素87ng/L、去甲肾上腺素446ng/L;血涂片查疟原虫未查见;血吸虫、包虫、华支睾吸虫IgG均阴性;淋巴结彩超查及双侧腋窝淋巴结、腹股沟淋巴结长大;肿瘤全套阴性;甲状旁腺激素(PTX)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、血清皮质醇(PTC)、游离睾酮、孕酮(PRO)、雌二醇(E2)阴性;新生/格特隐球菌荚膜抗原阴性;甲状腺彩超查及右侧甲状腺结节;胸部CT查及右肺中叶炎性小结节。诊断仍不明，考虑扁桃体炎、单纯疱疹病毒感染。给予抗感染、抗病毒、解热镇痛治疗22天后出院。后患儿再次因“反复发热7+月”住院。入院查体：咽喉部充血，扁桃体I°肿大，肝脏稍大，余无异常。入院前PET/CT提示：1.全身未见明显确切恶性肿瘤征象;2.双侧颈血管鞘旁、双侧颌下、颈后三角区、腹主动脉旁、肠系膜区、双侧髂血管旁及双侧腹股沟多发淋巴结显示，糖代谢不同程度增高，多系炎性增生或反应性增生;3.右肺中叶内侧段及左肺上叶下舌段少许纤维灶;4.前上纵膈胸腺显影。骨髓穿刺送检，骨髓涂片提示：1.骨髓有核细胞增生活跃;2.粒系占65.5%，各阶段细胞可见，以中幼粒及以下阶段细胞为主，形可;3.红系占17.5%，形可;4.淋巴细胞占14.5%，个别形态偏幼稚;5.未见特殊细菌及寄生虫感染。流式提示：检测到粒细胞(71.8%)抗原表达模式轻度异常，未检测到原始细胞比例增高及其他群细胞抗原表达异常。入院后补充辅助检查：血常规提示单核细胞百分率10.4%;免疫球蛋白IgE最高达1050.00IU/ml;棘球蚴抗体阴性;过敏源检测阴性;胰岛素样生长因子(GF-1)阴性;铁蛋白、糖化血红蛋白、糖化血清白蛋白均正常;人巨细胞病毒CMV DNA(血)1.17E+02copies/mL;淋巴结穿刺活检提示增生性病变，免疫组化示：淋巴细胞LCA(+)，CD20、PAX-5、CD3、CD5均(+、部分)，CD30、Mum-1(+，少数)、CD15(-);浆细胞CD138(+)，IgG4(+，少数，散在);CD21及CD23示滤泡FDC网存在，Ki67(+，主要分布在生发中心);原位杂交EBER1/2(-);病理诊断考虑为良性淋巴组织增生性病变。诊断仍不明，考虑慢性化脓性扁桃体炎、慢性咽峡炎、巨细胞病毒感染。仍予抗感染、抗病毒治疗36天后出院。后患者因发热症状未缓解，以“反复发热8+月”入院。入院查体：无异常。补充辅助检查：呼吸道病毒检查均阴性;血常规WBC12×109/L;血生化ALT134U/L;布氏杆菌凝集试验阴性;结核感染特异性T细胞检测T-SPOT阴性;结核菌素试验PPD弱阳性;心脏彩超正常。诊断仍不明，予激素及解热镇痛治疗无效，又考虑病毒感染，停前药后予抗病毒治疗，血常规恢复正常，但仍反复发热，体温每日波动在36°C～41°C。
刻下症：患儿每日上午9点—下午8点左右发热，午后1点—2点左右降至正常，持续7～8小时，最高体温达41°C。发热时汗多湿衣黏手，头身疼痛，热退时下肢厥冷，心慌心悸，烦躁不安，大便正常，小便黄，舌质淡红，苔黄腻，脉滑数。
四诊信息：
1.西医：体温36.5°C，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压111/60mmHg。患儿身高体壮，超重体型。全身浅表淋巴结未扪及肿大，咽部不充血，扁桃体不大，双肺叩诊呈清音，未闻及干湿啰音，心界不大，心律齐，肝脏肋下触及约4cm，剑突下约2cm，肝区无叩痛，脾脏肋下未触及，全腹软，无压痛反跳痛肌紧张，双下肢无水肿。
2.中医：患儿形体肥胖，每日上午9点—下午8点左右发热，午后1点—2点左右降至正常，持续7～8小时，最高体温达41°C。发热时汗多湿衣黏手，头身疼痛，热退时下肢厥冷，心慌心悸，烦躁不安，大便正常，小便黄，舌质淡红，苔黄腻，脉滑数。
既往史：既往体健。个人史及过敏史：否认食物及药物过敏史。
家族史：否认家族遗传病史。
二、中西医诊断与诊断依据
1.中医诊断：湿温，湿聚热蒸，痹阻经络证。
中医诊断依据：温病是温热性质的外感病。患儿反复发热近1年，西医检查无器质性病变，就病性而言，当属温病。患儿平素饮食不节，喜肥甘生冷食物，损伤脾胃，脾失健运，水湿内停，致形体肥胖;长期居住于四川省遂宁市，该市地处山区盆地，涪江穿城而过，湿浊聚集，不易发散。发病于4月下旬，当地连日阴雨后天气转晴升温，最高温度达31°C，湿热交蒸，“内不能运水谷之湿，外复感时令之湿”，遂酿成湿温。正如薛生白《湿热病篇》所说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。此皆先有内伤，再感客邪。”湿热致病虽以中焦脾胃为病变中心，但亦可弥漫三焦，波及内外。湿为重浊之阴邪，故虽有汗而热不退，迁延不愈;患儿上午及午后发热，为阳气渐长及渐衰之时，处阳中之少阳及阳中之阴，三焦湿阻，旺于阴分，故每日准时发热;发热时皮毛疏开，故汗自出;汗多则表阳开泄，肢体失于温煦，则肢冷;汗为心之液，大汗出则心阴心阳俱伤，故心慌心悸，烦躁不安;温为阳邪，属热属火，火热上炎，上扰清空，故头痛;湿蕴经络，气血运行痹而不通，故身痛;舌质淡红，苔黄腻，脉滑数均为湿热之象。综上，湿为阴邪，其性重浊腻滞，与热相合，蕴蒸不化，胶着难解，稽留于气分，病程迁延，缠绵难愈。故中医诊断为湿温，湿聚热蒸、痹阻经络证，病位在肺、脾，病性属实证。
2.西医诊断：不明原因发热。
诊断依据：患儿既往体健，无相关疾病史;反复发热近1年，最高体温达41°C，查体无异常;辅助检查也未见明显异常;多次在外院治疗无效，故诊断为不明原因发热。
三、干预措施
中药干预：初诊，发热时汗多湿衣黏手，头身疼痛，热退时下肢厥冷，心慌心悸，烦躁不安，大便正常，小便黄少，舌质淡红，苔黄腻，脉滑数。根据反复发热，小便黄少，舌苔黄腻等症，与《温病条辨·中焦篇》第六十三条“汗出热解，继而复热”颇为相似，辨证为中焦湿热证。治以清热利湿，退热除烦。予黄芩滑石汤加减，药用：酒黄芩10g，滑石10g，猪苓10g，白土苓20g，大腹皮15g，白豆蔻(杵碎)10g，小通草10g，青蒿15g，盐知母15g，盐黄柏15g，银花20g，连翘20g。6剂，1日1剂，水煎服，3煎共取汁450ml，分3次服完。
西药干预：抗结核治疗，利福平0.15×6片po qd、异烟肼0.1×6片po qd、乙胺丁醇0.25×6片po qd。医生嘱咐：嘱避免感冒，宜清淡饮食，忌食油腻鱼腥、辛辣燥热、生冷甘甜食物。
五、疗效转归
二诊，发热时间缩短，由原每日7～8小时减少到3～4小时，发热时仍汗多，头痛，热退时下肢厥冷，微恶风，心悸烦躁，小便黄，舌质淡红，苔黄腻。湿热渐退，热势稍减，效不更方。新增恶风一症，思《伤寒论》第十三条云：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”第九十六条云：“往来寒热，心烦喜呕......或心下悸......小柴胡汤主之。”考虑患儿兼有中风和少阳病症状，师柴胡桂枝汤之意，加柴胡、桂枝和解少阳，调和营卫。药用：酒黄芩10g，滑石10g，猪苓10g，白土苓20g，大腹皮15g，豆蔻(杵碎)10g，小通草10g，青蒿15g，盐知母15g，盐黄柏15g，柴胡10g，桂枝10g。14剂，煎服法、忌口同前。
三诊，服上方后第一周每日发热7～8小时，第二周每日发热3～4小时，近2日已未再发热。发热时汗多，热退时下肢厥冷，口干，心悸甚，烦躁，小便黄少，舌质淡红，苔黄厚腻。患儿述每日仍服抗结核药，方案同前。热势又起，烦渴，心悸甚，小便黄少。据《伤寒论》第七十一条云：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠......小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”考虑脾虚水泛，膀胱气化不利，水气凌心，遂又合五苓散利水渗湿，改白术为苍术以燥湿健脾。药用：酒黄芩10g，滑石10g，猪苓10g，豆蔻(打碎)10g，小通草10g，青蒿15g，盐知母15g，盐黄柏15g，柴胡10g，桂枝10g，泽泻15g，苍术10。14剂，煎服法、忌口同前。
四诊，服上方后发热大大减少，仅1日前发热2小时，最高体温38°C，热退时仍感恶风，下肢厥冷，头晕，心悸，舌质淡红，苔薄黄腻。患儿发热虽减，但仍恶风，考虑营卫不和，遂减化湿利湿之豆蔻、小通草，滋阴退热之知母、黄柏，加桂枝汤之酒白芍、大枣、甘草敛阴和胃。药用：酒黄芩10g，滑石10g，猪苓10g，青蒿15g，柴胡10g，桂枝10g，泽泻15g，茯苓15g，苍术10g，酒白芍15g，大枣10g，生姜5g，炙甘草10g。14剂，煎服法、忌口同前。
五诊，患儿4月底已停抗结核药，现体温下降，偶于下午2～3点发热至37.6°C，持续3～4小时，恶风肢冷减轻，仍心悸，头晕，舌质正红，苔薄黄微腻。热已暂退，去柴胡，舌苔更薄，湿热渐退，但心悸尚存，因“汗为心之液”，考虑汗出后心阴心阳受损之故，遂减祛湿之泽泻、茯苓、苍术，加龙骨、牡蛎，即《伤寒论》桂枝甘草龙骨牡蛎汤以温补心阳、安神定悸;加酸枣仁、远志养心安神。药用：酒黄芩10g，滑石10g，青蒿15g，知母10g，桂枝10g，酒白芍15g，大枣10g，龙骨30g，牡蛎30g，酸枣仁20g，远志10g，生姜5g，炙甘草10g。14剂，煎服法、忌口同前。
六诊，患儿服上方期间又间断发热2～3天，最高体温39°C，上下午均发热，汗多，热退时四肢厥冷，饮食二便正常，舌质淡红，苔薄黄微腻。心悸明显减轻，厥冷仍重。《伤寒论》第三百五十一条云：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”考虑血虚寒凝，故去养心安神之酸枣仁、远志;湿邪不甚，故去滑石;间断发热，仍予柴胡桂枝汤，加当归、细辛、小通草养血散寒，温通血脉;改龙骨、牡蛎为煅龙骨、煅牡蛎，增加敛汗之力。药用：酒黄芩10g，青蒿15g，柴胡10g，桂枝10g，酒白芍15g，大枣10g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，当归10g，细辛6g，小通草10g，炙甘草10g。14剂，煎服法、忌口同前。
七诊，患儿服上方后偶发热，上午为多，9点半～12点半，下午3点～7点半，最高达41°C，服药后汗大出热可退，热退时恶寒甚，感脚底冷，脚趾紫，口干口苦，晨起咯痰，鼻塞，二便正常，舌质淡红，苔黄厚腻。高热复起，思前方辛桂并用温热太过，舌苔厚腻虽不至积粉状，但恶寒发热俱甚，其症似吴又可《瘟疫论》所述：“先憎寒而后发热，日后但热而无憎寒也。”辨为邪伏膜原，遂改用达原饮加减“直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原”。口干口苦、咯痰乃胆胃不和，痰热内扰之象，故合温胆汤以清胆和胃、理气化痰。药用：草果15g，槟榔15g，知母10g，黄芩10g，青蒿、滑石各10g，枳实10g，竹茹20g，法半夏15g，陈皮10g，茯苓15g，板蓝根10g。14剂，煎服法、忌口同前。
八诊，患儿服上方后体温下降，偶下午2点～3点发热至37.6°C，持续3～4小时，恶寒肢冷减轻，仍心悸，头晕，舌质正红，苔薄黄腻。热减苔薄，膜原之邪已除。汗出减少，心悸如故，往来寒热，仍似太少两感，又改回柴胡桂枝汤和解少阳，调和营卫。药用：柴胡10g，酒黄芩10g，法半夏15g，桂枝10g，酒白芍15g，大枣10g，青蒿10g，藿香10g，石菖蒲10g，郁金15g，滑石10g，生姜5g，炙甘草10g。14剂，煎服法、忌口同前。
九诊，患儿服上方后，又每日发热至41.5°C，上午发热2小时，下午发热3小时，热退时仍恶寒，四肢厥冷，心悸头晕，口干口苦，舌质正红，苔薄黄腻，见图3。再次“憎寒壮热”，用桂枝汤即反复，提示此时发热恶寒非营卫不和之故，遂停用调和营卫之法，沿用开达膜原思路，去桂枝汤，予达原饮合小柴胡汤，再合燥湿运脾、行气和胃之平胃散。药用：柴胡15g，黄芩12g，厚朴15g，槟榔15g，草果15g，酒白芍15g，炒知母12g，苍术10g，陈皮10g，杏仁12g，滑石10g，白豆蔻10g(打碎)。14剂，煎服法、忌口同前。
十诊，患儿服上方后，仍每日发热，最高至41.5°C，但持续时间明显缩短，仅1小时左右，热退时仍四肢厥冷，心悸头晕，口干口苦，舌质正红，苔薄黄腻，见图4。发热减轻，舌苔明显变薄，湿热之邪减退，但恶寒仍重，心悸头晕，据《伤寒论》第八十二条云：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩......真武汤主之。”乃脾肾阳虚，水气内停之故，遂去平胃散，合用真武汤温阳化气行水。药用：柴胡15g，黄芩12g，厚朴15g，槟榔15g，草果15g，酒白芍15g，炒知母12g，茯苓15g，炒白术15g，生姜10g，炙附子20g(先煎半小时)，炙甘草10g。14剂，煎服法、忌口同前。
十一诊，患儿服上方后，每日发热仍只有1小时，退热时肢冷心慌，头晕头痛如故，舌质正红，苔薄黄微腻，见图5。上方加用附子，热势未反弹，《伤寒论》第六十七条云：“心下逆满，气上冲胸，起则头眩......，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”师其意再加桂枝助阳化气、温通心阳。药用：柴胡15g，黄芩12g，厚朴15g，槟榔15g，草果15g，酒白芍15g，炒知母12g，茯苓15g，炒白术15g，生姜10g，桂枝10g，炙附子20g(先煎半小时)。14剂，煎服法、忌口同前。
十二诊，患儿服上方后，每日持续低热，以午后3点～5点为甚，肤色紫，汗出肢冷，稍感恶寒，头昏头重，心悸，肤色白，痰多清稀，口干不喜饮，小便正常，舌质淡红，苔薄黄腻，。膜原伏邪已去，故减达原饮。恶寒发热，痰多清稀，乃外寒里饮之象。《伤寒论》第四十一条云：“心下有水气，咳而微喘，发热不渴......小青龙汤主之。”遂予小青龙汤与苓桂术甘汤、真武汤合方化裁，温肺脾肾三脏之阳气，化上中下三焦之寒饮。考虑午后发热乃“少阳病欲作时，从申至戍上”，仍保留小柴胡汤之君药柴胡、黄芩和解少阳。药用：蜜麻黄10g，桂枝10g，细辛6g，酒白芍15g，大枣10g，炒白术15g，茯苓15g，白附片20g(先煎半小时)，柴胡10g，黄芩10g，生姜10g，炙甘草10g。14剂，煎服法、忌口同前。
十三诊，患儿服上方后，初诸症稍减，旋即热势又起，每天发热2～3小时，最高达41.7°C，退热时心悸减轻，清痰减少，但感小腿酸痛，仍头晕肢冷，舌尖边红，苔黄厚腻，见图7。寒饮虽减，但姜辛桂附并用肢冷未除，思非真寒假热，乃是真热假寒，其热不在太阳之表，不在脾胃、膜原之里，亦不在少阳半表半里，小腿酸痛，应是湿热痹阻经络之征，治当改弦易辙。遂宗《温病条辨·中焦篇》第六十五条：“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目萎黄，病名湿痹，宣痹汤主之。”改用中焦宣痹汤清利湿热，宣痹止痛。药用：汉防己15g，苦杏仁10g，滑石15g，连翘15g，薏苡仁20g，法半夏15g，蚕沙30g(布包煎)，赤小豆20g，黄芩10g，草果仁15g，厚朴15g，茯苓15g，陈皮10g，青蒿12g。14剂，煎服法、忌口同前。
十四诊，患儿服上方后，虽发热有时仍达41.9°C，但时间已缩短至1小时，且期间已有5天未发热，退热时仍感头痛头晕，小腿酸痛，舌质淡红，苔薄黄腻。热势已缓，继用前法，守方加减。药用：汉防己15g，苦杏仁10g，连翘15g，薏苡仁20g，法半夏15g，蚕沙30g(布包煎)，赤小豆20g，石菖蒲10g，黄芩10g，厚朴15g，茯苓15g，秦艽15g，青蒿12g。14剂，煎服法、忌口同前。
十五诊，患儿服上方后，近8日未再发热，小腿已不酸痛，唯感头重头昏，舌质淡红，苔薄黄腻。宣痹之法行之有效，效不更方，稍作加减。药用：汉防己15g，苦杏仁10g，连翘15g，薏苡仁20g，法半夏15g，蚕沙30g(布包煎)，郁金20g，石菖蒲10g，黄芩10g，厚朴15g，茯苓15g，苍术10g，青蒿12g。14剂，煎服法、忌口同前。
十六诊，患儿服上方后，发热偶有反复，最长3小时，最短半小时，体温最高41.9°C，退热时脚稍凉，余无不适，舌质正红，苔黄腻。发热虽有反复，但已近尾声，无关大局，秉吴鞠通“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”之意，去连翘、石菖蒲、苍术、茯苓，加豆蔻、滑石，再加柴胡、桂枝太少双解，以防传变。药用：苦杏仁12g，豆蔻10g(杵碎)，薏苡仁20g，黄芩10g，滑石15g，藿香12g，郁金15g，桂枝10g，汉防己15g，蚕沙30g(布包煎)，柴胡10g，青蒿10g。14剂，煎服法、忌口同前。
十七诊，患者服上方后，停药1月，偶发热1小时后即退，现头昏身重，心悸眩晕，急躁易怒，入睡困难，舌质淡红，苔黄腻。宗丹溪“无痰不作眩”之说，辨为胆郁痰扰，心神不宁。遂用加味温胆汤清胆和胃，豁痰开窍、安神定志。药用：黄连6g，枳实15g，竹茹20g，陈皮10g，法半夏15g，茯苓15g，酸枣仁20g，制远志10g，石菖蒲10g，郁金15g，龙骨30g，牡蛎30g。14剂，煎服法、忌口同前。
十八诊，患儿服上方后，至今未再发热，心悸失眠好转，头昏身重消失，偶咳嗽流涕。遂于上方之中加化痰止咳之品，调理善后。药用：黄连6g，枳实15g，胆南星10g，陈皮10g，法半夏15g，茯苓15g，石菖蒲10g，郁金15g，射干10g，枇杷叶20g，黄芩10g，苍耳子10g。14剂，煎服法、忌口同前。
患儿先后面诊、网诊18次，服中药治疗10个月后即未再发热，肢冷腿痛，心悸失眠，头晕身重等症悉除，其病痊愈。电话随访，患儿精神佳，饮食好，二便可，正常上学，发热无反复。临证体会FUO尽管难以诊断，但随着检测设备的进步，检测手段的丰富，以前的难题也许会迎刃而解。
本案患儿已采用最先进的检测设备，做了大量的相关检查，并经专家多次会诊，仍不能确定病因，家长转而寻求中医治疗。首诊时患儿反复发热近1年，最高温度曾达41.9°C，几乎超过体温计极限，热程长，热势高，实属罕见，若非身体尚壮，一般人很难承受。
纵观本案，寒热夹杂，虚实错综，病情缠绵，经王仁平教授辨病辨证用中药治疗10个月，最终痊愈，体会如下：辨病方面，伤寒与温病均是外感热病。本案患儿诊断为湿温，属温病范畴。据临证所见，病程中常交替出现伤寒与温病的一些临床表现，甚至同一诊次，都同时具备伤寒与温病的双重症状，因此不能把伤寒和温病截然分开。老一辈国医大师蒲辅周先生说：“伤寒、瘟疫、温病学说，一源三歧。”主张寒温一统，圆机活法。他强调：“治疗外感热病，融会贯通伤寒、温病和瘟疫学说，方能运用自如。”
本案三焦辨证与六经辨证结合运用，正是这一理论的临床实践。治法方面，本案患儿发热恶寒，汗出肢冷，发热重，恶寒亦甚，已不能用传统恶寒发热孰轻孰重来辨别伤寒与温病。无论太阳伤寒还是太阳中风，发汗后身痛发热都会解除，不会继而复热，只有湿温病才会反复发热。湿温之汗，是湿和热相互蒸发而来，湿属阴邪，其气氤氲粘滞，不能随汗排泄，所以汗虽出而热总不能退。湿温病既有湿，又有热，治疗应清热祛湿兼施，不能偏执一法。如果单纯清热，则湿不退;单纯祛湿，则热更甚。即吴鞠通所说：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽。”唯一的方法，就是清热利湿双管齐下，亦如叶天士所言：“或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”最终发热退，肢冷除的结果也证明了叶氏“热病救阴犹易，通阳最难......通阳不在温而在利小便”乃至理名言。
遣方方面，在具体清热利湿的方剂中，王教授先后选用了《温病条辨》里的黄芩滑石汤、三仁汤，《瘟疫论》中的达原饮，这三张处方涵盖了临床最常见的三焦湿热与膜原邪热，尝试了宣上、畅中、渗下及开达膜原等常用治法。治疗过程中根据兼症，还先后合用了桂枝汤、柴胡桂枝汤、五苓散、真武汤等方，调和营卫、和解少阳、温阳利水等仍不能终止发热和汗出肢冷。治疗的转折点在第十三诊，患儿小腿酸痛的症状提醒了我们，结合患儿热得发烫，冷得发抖，乃湿热痹阻经络之湿热痹证。吴鞠通说：“寒战热炽，知其在经络;骨骱疼痛，知其为痹证。若泛用治湿之药，而不知循经入络，则罔效矣。”故选用中焦宣痹汤。以防己走泄经络间湿热;杏仁开肺气而化湿;连翘清气分湿热;赤豆清血分湿热，滑石利小便，清热中之湿;山栀肃肺气，泻湿中之热;薏苡淡渗，为湿痹要药;半夏辛平，力能燥湿;蚕砂祛风除湿，能缓解关节不利;若疼痛剧烈，再加姜黄、海桐皮以宣络止痛。诸药合用，有宣通三焦、清热利湿、宣痹止痛之功效。服用本方后患儿热势渐退，最终不再发热，小腿也不酸痛。足见治疗湿热病证针对主要症状，抓主要病机，守主要治法是很重要的。
选药方面，王教授认为防己、蚕沙乃本方点金之笔。防己味苦、辛，性寒，归膀胱、肾、脾经。有祛风湿、止痛、利水消肿之功效。本品辛能宣教，苦寒降泄，能祛风湿、清热通络止痛，治疗湿热偏胜之痹证尤宜。蚕沙味甘、辛，性温，入肝、脾、胃经，主治风湿痹痛，肢体不遂，吐泻转筋，瘾疹瘙痒，闭经，崩漏等，有祛风除湿、和中化浊、活血通经之效。蚕沙与防己相须为用，治疗湿热痹堪称绝配。痛甚再加姜黄、海桐皮以活血行气、通络止痛，四药配合，相辅相成，相得益彰。
综上，我们认为诊治顽固的疑难疾病，是一个不断投石问路的过程，是对既往经验的一次次挑战，不可能一蹴而就，一发中的。失败是成功之母，没有前面十二诊的经验教训，就没有最后的灵光一现，神来之笔。我们期待越来越多的疑难疾病在中医经典理论指导下，勇于尝试，不断总结，最终得以解决。
李璇璇
2024-2-7