基于瘀肾合治法治疗膝骨关节炎验案一则
引 言
膝骨关节炎(knee osterthritis，KOA)是一种以进行性关节软骨退化为特征的常见疾病，该病的主要临床表现是关节疼痛和功能障碍。随着人口老龄化、肥胖人群增多等多种因素的影响，KOA的患病率呈现显著增加趋势。我国普通人群中KOA的发病率为18%，其中男性为11%，女性为19%。KOA不但增加个人和家庭健康负担，也对政府卫生保健系统和社会经济成本造成经济负担。本病案患者为一例65岁老年女性，主因增龄、过用、伤邪致瘀等多种因素导致的退行性膝关节病变，是骨痹病中较为典型的病证。学习本例病案，可以总结王仁平教授治疗原发性膝骨关节炎的学术经验，更好地了解刘军教授的“瘀肾合治”学说及其在推拿手法应用中提出的“触择点面(位)”诊治思路。
临床资料
一、病例介绍
一般信息患者陈某，女，65岁，石家庄籍，退休。
病史主诉：左膝关节疼痛1年余，加重1周。
现病史：患者1年前出现左膝关节疼痛伴有活动受限，无明显外伤史，平卧或热敷左膝关节后疼痛可稍缓解，上下楼梯、天气变冷或劳累后疼痛可加重，久坐后站起开步时疼痛较甚。反复于外院门诊就诊，疼痛时需口服西乐葆止痛，停药后疼痛反复。1周前患者因膝关节受凉后出现疼痛加重。
刻下症：左膝关节疼痛加重伴活动受限，VAS评分5分，纳眠一般。舌紫暗，伴有瘀点，脉弦细。
既往史：绝经后骨质疏松症2年余，规律服用抗骨质疏松药物;睡眠障碍病史，必要时需服用阿普唑仑片助眠;否认心血管病、传染病史;否认输血史、手术史。
查体：双膝关节无畸形，右膝关节活动度0~130°，前后抽屉试验(-)，Lachman(-)，右膝关节浮髌试验(-)，髌骨研磨试验(-)，内侧间隙压痛(-)，外侧间隙压痛(-);左膝关节活动度5~120°，左膝关节浮髌试验(-)，髌骨研磨试验(+)，前后抽屉试验(-)，内侧间隙压痛(+)，外侧间隙压痛(-)，双侧下肢远端血运及感觉未见异常。
二、辅助检查
双膝DR正侧位片：左膝关节退行性改变。
三、中西医诊断与诊断依据
1. 中医诊断：膝痹-肾虚血瘀
本例患者为65岁老年女性，左膝关节疼痛及活动受限，无明显外伤史，四诊合参，本例患者膝关节疼痛属“膝痹”范畴。根据患者左膝关节疼痛、活动稍受限、舌紫暗伴有瘀点、脉弦细等症辨证分型为肾虚血瘀证。
2. 西医诊断：原发性单侧膝关节病(左膝)
根据双膝DR正侧位片并结合患者症状体征可明确诊断为左膝原发性单侧膝关节病。
四、干预措施
1. 手法操作(1)体位：患者取仰卧位，屈髋屈膝自然放松，医师站于患膝侧，于患膝下方垫放一软枕。(2)单(双)拇指触诊法：同时应用单及双拇指触诊法，在膝关节周围肌肉及韧带附着点、髌骨周围进行触诊，探查“筋结”点及疼痛点，尤其需注意膝关节周围滑囊是否存在疼痛点，通过拇指触诊法初步了解患膝骨性结构、肌肉及韧带情况，并对“筋结”及疼痛点作好标记。(3)操作部位及择穴：足太阴肾经、足太阴脾经、足阳明胃经，阴谷、血海、阴陵泉、地机、鹤顶、伏兔、梁丘、内外膝眼、委中、筋结点、阿是穴。(4)点状手法操作：采用指揉法或掌揉法对左膝关节周围肌肉群进行手法放松，时间持续约5分钟;继而按照点、按、拿、捏依次对预定处方穴位逐一进行操作，两手可同时对不同穴位进行点、按、拿、捏操作，每穴合计30~50秒，以局部微热为宜，以温通活血化瘀。(5)面状手法操作：沿足少阴肾经、足太阴脾经及足阳明胃经在膝关节循行路线进行拨法、推法以及空心掌拍法操作;此外对膝周肌肉进行拨、推、拍操作，以梳理膝关节肌肉及韧带组织。以上手法重复操作2~3次。通过以上操作疏通经络、行气活血。(6)推抓髌：去患膝下软枕，沿着上下、内外方向行推髌手法，继而行抓髌手法，反复操作3~5次。操作宜轻快柔和，以松解内外侧支持带及髌周肌肉，切忌对髌骨纵向施力研磨。(7)主被动屈伸：医者双手握持患膝小腿行拔伸操作，持续时间约3秒，力以膝关节稍牵开为度，反复3~5次;继而，医者推拉，使患者被动屈伸患膝，屈伸范围宜大，但需以患者耐受为度，反复3~5次;最后，嘱患者主动屈伸双膝，并与医者操作对抗运动，每次对称持续5~10秒，反复屈伸对抗5~10次。术毕。每周治疗2次，4次为一个疗程。
2.中药处方
辨证为肾虚血瘀，中药处方以补益肾气及活血化瘀为治。
处方：牛膝10g，独活15g，淫羊藿15g，杜仲10g，续断10g，鸡血藤30g，五指毛桃30g，三七片5g，当归10g，丹参15g，川芎10g，延胡索15g，伸筋草15g，甘草10g。7剂，每日1剂，水煎2次，早晚温服。
3.功能锻炼
嘱患者居家行患膝功能锻炼，增强患膝周围肌肉力量。方法：取坐位，于患膝小腿绑一0.5~1公斤沙袋，小腿行上下垂直方向抬举沙袋，以增强小腿及膝周肌肉群力量，每次持续5~10分钟，每天3~5次。
二诊：经一疗程治疗后，患者膝关节疼痛明显减轻，活动度明显增加，VAS评分2分，左膝关节活动度2~130°，活动度基本正常，髌骨研磨试验(±)，内侧间隙压痛(+)，余未查及明显阳性体征。舌淡暗，苔薄白，脉弦。患者经一个疗程的治疗，左膝关节疼痛感明显得到缓解，活动度近似正常，并且舌苔瘀象明显得到缓解，脉象渐而有力。嘱咐患者继续坚持上述方案治疗一个疗程，方药则在前方基础上去丹参、川芎。
五、疗效转归随访
患者病情稳定，左膝关节无明显疼痛;嘱患者坚持功能锻炼，不适随诊。
临证体会
王仁平教授认为KOA致病原因在于肾虚以及外伤六淫继发的血瘀，肾虚为KOA致病的根本所在，而各种因素所致的瘀血阻络为致病的关键。《素问》中对肾虚与痹症的关系有诸多经典论述，如“肾之合骨也”“肾主骨”“肾生骨髓”等，这表明肾气亏虚对骨关节疾病具有根本性影响。《医林改错》中亦记载：“元气既虚，必不能达血管，血管无力，血必停留而瘀。”这表明了肾虚易致血瘀的特性。王仁平教授认为，六淫邪气单一或组合侵袭人体后，长时间邪无出路，久则于体内成瘀，进而成为致病因素，慢性虚耗性疾病以及退变性疾病尤具此特点。基于此，王仁平教授从多年的临证经验中创造性地提出“瘀肾合治”这一学术观点。在临床实践中综合应用补肾活血类中药方剂以及颇具特色的推拿手法等手段对骨科疾病进行诊治，在补益肾气治疗本虚的同时辅助推拿手法活血散瘀。
本则病案中，患者以左膝关节疼痛、活动稍受限为主要特点，舌紫暗伴有瘀点、脉弦细为典型的肾虚血瘀征象，结合现代医学检查可明确诊断为KOA。基于“瘀肾合治”的治疗思路，组方以补肾及活血中药为主。方中牛膝、独活、淫羊藿、杜仲、续断兼有补肾益气及强筋壮骨之功，五指毛桃补气行气以达“气行则血行”之功，加用三七、当归、丹参、川芎、鸡血藤等具有活血化瘀功效的中药以祛血瘀，延胡索、伸筋草两药共奏止痹痛之功，甘草则调和诸药，诸药合用，共奏补肾活血止痹痛之功。王教授善用岭南地道药材治疗骨伤科疾病，本方中应用五指毛桃补益元气，舒筋活络而不温燥;鸡血藤既有补血之功，又能活血通络，先令机体气血运行通畅，气血通则使得补肾活血药物濡养筋络的疗效最大化;伸筋草用来舒筋活络除痹痛。膝痹的主要症状为膝关节的疼痛及活动受限，方药之功未能速达，因此刘军教授在补肾活血方药的基础上，尤其注重局部推拿手法的应用。王教授在汲取了北京罗氏(罗有明、罗金官)正骨的“稳准轻巧”、辨筋论治等特点之后，在长期的临床工作中，根据患部的解剖特点和病理情况，针对治疗骨科疾病的手法操作提出了“触择点面(位)”法。“触”为采用触诊法(如拇指触诊法)了解患处周围情况，以了解“筋结”点及痛点作为后续治疗的选穴基础;“择”即根据患者病位、患处解剖结构选择具体的操作部位、经络及穴位;“点”即采用点、按、拿、捏等点状推拿手法对穴位“筋结”点及痛点进行治疗;“面”指的是采用拨法、推法以拍法等对经络、肌肉等面状结构进行手法治疗;“位”则是根据患者的具体病变部位进行个性化手法治疗及功能锻炼指导，如膝痹的推拿髌手法。对本例左膝骨关节炎患者，通过拇指触诊法了解左膝“筋结”点及痛点，并根据患者肾虚血瘀的证型选择了足太阴肾经、足太阴脾经、足阳明胃经三条经络，以及阴谷、血海、阴陵泉、地机、鹤顶、伏兔、梁丘、内外膝眼、委中等穴位。通过点、面状手法对以上经络、穴位进行刺激，可以结合其经络、穴位效应起到通络止痛、活血化瘀的作用;手法操作能够促进局部的血液循环，加快致炎致痛物质的排除及促进活性生长因子的释放。医患配合也是王教授临证施治的重要组成部分，他尤其注重对病人不同病位功能锻炼的指导。
本例患者由于左膝疼痛及活动受限，可能因惧怕疼痛而减少对患膝的负重，进而导致患膝肌肉的废用性萎缩，因此刘军教授为患者制定了使用沙袋进行膝周及下肢肌肉功能锻炼的方案，这有利于增强患膝周围肌群力量，进而促进患者康复。
李璇璇
2024-1-7