柴胡桂枝汤合补中益气汤加减方治疗免疫性血小板减少症合并桥本甲状腺炎验案一则
引 言
免 疫 性 血 小 板 减 少 症(Primary immunethrombocytopenia，ITP)与桥本甲状腺炎均为自身免疫性疾病，却又是两个完全独立的疾病。Crabtree于1975年首次报道了桥本甲状腺炎合并免疫性血小板减少的病例，后相继有学者分别报道了桥本甲状腺炎合并其他自身免疫性疾病如Evans综合征、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等个案，治疗多采用糖皮质激素、免疫抑制剂、丙种球蛋白、脾切除等现代医学治疗方案，治疗颇为棘手且副作用明显。本案使用柴胡桂枝汤合补中益气汤加减方联合左甲状腺素钠片治愈1例ITP合并桥本甲状腺炎患者。
临床资料
一、病史资料
1. 一般信息
黄某某，女性，24岁，
初诊日期：2021年7月27日，发病节气：大暑。
2. 病史主诉：血小板减少3年余
现病史：患者3年余前体检查血小板偏低(具体数值不详)，余无其他不适，未予重视。2020年10月复查血小板18×109/L，至当地中医院住院，查血小板4×109/L，血红蛋白106g/L，诊断为“免疫性血小板减少症”，予地塞米松、重组人白介素-11治疗7天后血小板升至370×109/L后出院，院外口服泼尼松(15mg、bid)3天后自行停药。2021年5月患者至当地医院查血小板15×109/L，血红蛋白99g/L，咖啡酸片(2片bid)口服治疗。2021年7月至我院门诊就诊，以“血小板减少(原因待查)”收入住院治疗。
刻下症：患者神志清，精神可，形体偏胖，面色暗黄，周身无出血点，皮肤散在少量瘀斑，偶有齿衄，纳眠可，乏力，小便正常，大便4～5次/日。舌质淡、有齿痕，苔白稍厚，脉沉弱。
既往史：牙周炎10余年。
个人史：适龄结婚，爱人体健。
过敏史：无药物过敏史及食物过敏史。
月经史：月经不规律，21天～数月一行，量少，无痛经。
家族史：父母体健。兄弟姐妹3人，体健。否认家族遗传病史。
体格检查：T：36.5°C，P：90次/分，R：20次/分，BP：135/81mmHg，HT：160cm，WT：62kg，BMI：24.21kg/m2。形体偏胖，皮肤散在少量瘀斑。双侧甲状腺II度肿大。余查体未见异常。
二、辅助检查
血常规示：CRP+，血红蛋白106g/L，血小板波动于9～25×109/L，红细胞平均体积72.8fL，平均血红蛋白量22.0pg，平均血红蛋白浓度302g/L，红细胞分布宽度CV18.9%，血小板压积0.022%，网织红细胞百分比2.3%，网织红细胞计数0.112×1012/L，低荧光强度网织红比率79.7%;血生化示：尿酸399.4μmol/L，葡萄糖6.46mmol/L，甘油三酯6.41mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.71mmol/L，抗链球菌溶血素O417.0IU/mL，余正常;尿常规示：尿葡萄糖+4/LP;糖化血红蛋白测定：糖化血红蛋白6.6%;糖耐量实验OGTT(4次)：空腹葡萄糖7.08mmol/l，超敏胰岛素(空腹)56.5uIU/mL，超敏胰岛素(1小时)91.5uIU/mL，超敏胰岛素(2小时)164.0uIU/mL，超敏胰岛素(3小时)177.0uIU/mL，餐后一小时葡萄糖14.12mmol/L，餐后二小时葡萄糖15.41mmol/L，餐后三小时葡萄糖12.49mmol/L;糖尿病自身抗体定量检测(发光法)：抗胰岛素自身抗体0.21COI，抗胰岛细胞抗体(CLIA)0.08COI，谷氨酸脱羧酶抗体1.26IU/ml，均未见异常;空腹C肽5.30ng/mL，偏高;空腹超敏胰岛素未见异常;甲功五项示：T32.028nmol/L，T491.09nmol/L，FT36.40pmol/L，FT48.40pmol/L，TSH9.8mIU/L↑;抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAB)、抗甲状腺球蛋白抗体(TGAB)、促甲状腺素受体抗体TR-AB：甲状腺过氧化物酶抗体950.0IU/mL↑，抗甲状腺球蛋白抗体10.7IU/mL↑;大便常规：隐血试验阳性/HP;免疫六项、病原学、自身抗体、结明三项：EB病毒壳抗原IgG阳性(+)，EB病毒核抗原IgG阳性(+)，余未见异常;TBNK淋巴细胞亚群测定未见明显异常;EB病毒、巨细胞病毒核酸定量检测：EB病毒DNA(全血)1.34E+03，EB病毒DNA(血浆)、巨细胞病毒DNA阴性;传染病筛查+乙肝五项定量：抗乙型肝炎病毒核心抗体(发光法)0.73[阳性];HBV-DNA检测阴性;贫血筛查(缺铁性)：不饱和铁铁结合率57.81μmol/L，总铁结合力81.51umol/L，铁蛋白6.5ng/mL，余在正常范围;血栓止血相关检测、外周血细胞形态及性质分析未见异常。胸部正位DR：心肺未见明显异常。肝胆脾胰、泌尿系彩超：轻度脂肪肝。常规心电图检查：窦性心动过速。骨髓检查：全片见200个以上巨核细胞，分类25个，其中幼稚型3个、成熟无血小板形成型19个、成熟有血小板形成型3个，血小板减少，散在分布，考虑免疫学血小板减少症。副鼻窦冠状位平扫：左侧上颌窦炎症。子宫附件及周围组织：子宫附件未见明显异常;甲状腺及颈部淋巴结：甲状腺左侧叶上下径60mm，左右径25mm，前后径24mm，右侧叶上下径60mm，左右径18mm，前后径19mm，峡部7mm，甲状腺体积增大并实质回声弥漫性改变。
三、中西医诊断与诊断依据
1.中医诊断紫癜病(气虚不摄证)。
依据：患者皮肤可见少量瘀点瘀斑，偶有齿衄，查血小板持续偏低，故辨病为紫癜病。患者皮肤瘀点瘀斑，偶有齿衄，面色暗黄，形体偏胖，乏力，眠多，月经不规律、量少、多后错，舌淡，有齿痕，苔黄厚腻，脉沉、弱，辨证为气虚不摄证。
2.西医诊断免疫性血小板减少症;轻度贫血;慢性牙周炎;2型糖尿病;高脂血症;亚临床甲状腺功能减退症;桥本甲状腺炎。
依据：患者青年女性，血小板减少3年余，间断皮肤瘀斑瘀点、齿衄，既往激素治疗有效，肝脾无肿大，无明显继发因素，结合骨髓病理诊断结果，故诊断免疫性血小板减少症;患者乏力，双侧甲状腺II度肿大，结合甲状腺功能检测及甲状腺彩超示甲状腺体积增大并实质回声弥漫性改变，故诊断桥本甲状腺炎。患者形体偏胖，空腹血糖7.08mmol/l，餐后2h血糖15.41mmol/L;糖尿病自身抗体、抗胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体均未见异常，空腹超敏胰岛素未见异常;故诊断2型糖尿病;患者反复查血常规示血红蛋白波动于99～106g/L之间，故诊断为轻度贫血。患者形体偏胖，甘油三酯6.41mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.71mmol/L，故诊断高血脂症;患者既往10年慢性牙周炎病史，请口腔科会诊，诊断为慢性牙周炎;患者育龄期女性，形体偏胖，平素月经不规则，查子宫及附件彩超未见异常，经阴道超声检查提示双侧卵巢呈多囊样改变，故诊断多囊卵巢综合征。
四、干预措施
患者皮肤瘀点瘀斑，偶有齿衄，面色暗黄，形体偏胖，眠多，月经不规律、多后错、经量少，乏力。舌淡、边尖红、有齿痕，苔黄厚腻，脉沉、弱。
辨证为气虚不摄证，予补中益气汤加减，根据出血证中“肝宜补不宜伐”的原则，减柴胡、升麻、陈皮，药物如下：黄芪30g、当归10g、党参15g、茯苓20g、白术10g、炙甘草6g、板蓝根10g、三七粉3g、白茅根15g、藕节炭10g、薤白10g、薏苡仁30g、黄芩10g、知母10g、半枝莲15g、白花蛇舌草20g、蒲公英30g。14剂，水煎服，分3次口服。
西医治疗方案：1.左甲状腺素片，50μg、qd口服;2.二甲双胍缓释片，500mg、bid口服;3.琥珀酸亚铁片，0.1g、tid口服4周;4.苯扎贝特，0.4g、bid口服4周。
二诊：患者无皮肤瘀点瘀斑，无齿衄，无明显乏力，月经量少，周期延长，余无特殊不适。舌质淡红、舌边尖红、有齿痕，舌苔黄厚腻。患者首诊单用补中益气汤加减效欠佳，复诊舌淡红、边尖红、边有齿痕，苔黄厚腻，考虑患者虚实夹杂，以虚为本，痰湿之邪为标，痰湿郁久化热，痰热不除，脾失健运，补益之功事倍功半，故二诊先予黄连温胆汤化痰清热除湿，继予补中益气汤健脾益气，具体方药如下：姜半夏18g、竹茹12g、枳实12g、茯苓30g、黄连4g、陈皮10g、白术12g、炙甘草6g、薏苡仁30g、黄芩9g、白花蛇舌草15g、生姜5片、大枣12枚、三七粉6g。7剂，服法同前。黄芪30g、当归9g、党参10g、茯苓30g、白术15g、炙甘草6g、薏苡仁30g、三七粉6g、白茅根18g、藕节炭10g、黄芩10g、知母10g、连翘9g、白花蛇舌草30g、大枣6枚。8剂，服法同前。西药同前。
三诊：患者复查血小板12×109/L，皮肤无瘀斑瘀点，仍月经量少，眠多，无口干口渴等，无明显乏力，余无不适。舌质淡、舌边齿痕明显，苔白厚腻稍黄，脉沉、弱。辨证为气不摄血证兼痰湿，予补中益气汤加减方，减去调理气机升降之柴胡、升麻，着眼于补气血，忽视了痰浊阻滞于中焦，气机不畅。中焦斡旋之机能受阻，脾之运化功能失常，一味补益反而致雍滞，故调整方案，予柴胡桂枝汤合补中益气汤加减，以柴胡桂枝汤调畅一身之大气，疏通内外(桂枝汤之调和营卫)、表里(小柴胡汤之斡旋枢机)之气，同时，《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之。”，故同时温化痰湿，还脾脏以“燥”，使得芪参术归等补益之品补得其所，药物如下：黄芪15g、茯苓30g、薏苡仁30g、白术12g、党参10g、当归12g、炙甘草6g、黄芩10g、大枣6枚、苍术9g、清半夏30g、北柴胡12g、桂枝10g、白芍10g、知母10g。14剂，服法同前。西医方面：甲功及血糖等未复查，苯扎贝特、琥珀酸亚铁停药，患者自行停用二甲双胍缓释片，嘱继续服用左甲状腺素钠片及二甲双胍缓释片。
四诊：患者无不适。舌淡红、有齿痕、较前稍减，苔薄白腻。复查甲状腺功能：FT3：2.79，FT4：1.01，TSH：2.67，均正常，血小板17×109/L，甲状腺外观无异常，彩超未查，效不更方，继予前方，加白花蛇舌草30g。14剂，服法同前。西药方案同前，建议复查甲状腺相关抗体检测及甲状腺彩超。
五诊：患者无瘀点瘀斑，月经仍量少，色暗，眠多，余无不适。舌淡红，苔薄黄稍腻，齿痕较前减轻明显。血常规：WBC：7.30×109/L，RBC：4.84×1012/L，PLT：39×109/L，HB148g/L。效不更方，前方继用14剂。西药同前。
五、疗效转归
五诊后患者中药守方治疗3月，西药左甲状腺素钠片及二甲双胍缓释片继用，患者血小板升至100×109/L以上，甲状腺功能无异常，达到临床痊愈，停止用药，随访复查血小板持续大于100×109/L，血糖、甲状腺功能均在正常范围。
临证体会
本案患者为育龄期女性，同时存在免疫性血小板减少症、桥本氏甲状腺炎、代谢综合征、二型糖尿病、多囊卵巢综合征，现代医学诊治方案需要各种疾病分别诊治，不同疾病所用药物的副作用可能会造成另一种疾病的进展。如免疫性血小板减少症的首选治疗方案为糖皮质激素，患者同时存在超重、二型糖尿病、代谢综合征等，糖皮质激素可能会造成血糖升高、肥胖等问题，而选择其他免疫抑制剂则可能影响患者的生育需求。中医异病同治则完美的解决了这一难题，辨证论治在此发挥了绝对的优势。该患者首诊辨病为紫癜病;辨证为气不摄血证，治疗以补中益气汤加健脾利湿之品健脾益气，效欠佳，后以黄连温胆汤清热化痰以除邪，继予补中益气汤加减健脾益气养血，效仍欠佳。考虑补中益气汤去调理气机升降之柴胡、升麻，着眼于补气血，忽视了痰浊阻滞于中焦。气机不畅，中焦斡旋之机能受阻，脾之运化功能失常，一味补益反而致雍滞，故调整方案，予柴胡桂枝汤合补中益气汤加减，以柴胡桂枝汤调畅一身之大气，疏通内外(桂枝汤之调和营卫)、表里(小柴胡汤之斡旋枢机)之气，同时，《金匮要略》云：病痰饮者，当以温药和之，故同时温化痰湿，还脾脏以“燥”，使得芪参术归等补益之品补得其所。《内经》曰：“营卫不行，五脏不通”。枢机不利，气化功能失常，气血运行受阻，凝滞不通，痰湿内生，则见肥胖。柴胡桂枝汤外调营卫，内入至阴，开散胸中大气，启枢机之运转，俾开合之职守，使升降之序恢复，气血运行通畅。
李璇璇
2024-2-7