从“不通则凉”论治慢性萎缩性胃炎之胃凉验案
引言
慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis)系指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少，伴或不伴肠腺化生和/或假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病。慢性萎缩性胃炎属胃癌前疾病，具有病程长、病机繁杂、难以治愈的特点，其临床表现缺乏特异性。王仁平教授经过多年临床观察，发现该病的主要症状为胃痛、胃胀、嗳气，且常常伴有胃凉。记录1例以胃胀伴胃凉为主要临床表现的慢性萎缩性胃炎，展现基于“不通则凉”治疗本病的中医临证思路，旨在加强对本病的认识，拓展治疗本病的临证思路以提高疗效。
临床资料
一、病史资料
1. 一般信息潘某，男性，65岁，退休人员，河北人。
2. 病史主诉：间断胃胀伴胃凉5月余。
现病史：患者5个月前无明显诱因出现胃脘胀闷、胃凉，间断发作，症状时轻时重，惧怕寒冷刺激，食生冷之物即引发或加重胃脘胀闷，未予重视。4个月前症状加重，发作频繁，于当地中医诊所就诊，先后服用小建中汤、附子理中丸等药物1月余，初服症状缓解，继服不效，并出现口干、口苦、纳呆等症，故停药。于当地某三甲医院查电子胃镜示：慢性萎缩性胃炎，病理示：中度萎缩伴中度肠上皮化生。
刻下症：胃脘胀闷，胃凉，遇寒冷刺激后加重，口干，口苦，时有胃中鸣响，偶有嗳气，矢气频，纳呆，寐可，大便日行1次，质黏，偏稀。舌黯红，苔黄厚腻，脉弦滑。
体格检查：腹外形无异常，腹软，触之胃脘部皮温低于正常，无压痛、反跳痛，未触及明显肿块，肝脾肋下未触及，麦氏点、双输尿管点无压痛，Murphy征(-)，肝脾区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，约4次/min。
既往史：既往高血压病史10余年，血压最高可达160/95mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)，规律口服硝苯地平缓释片，血压控制尚可。
否认药物及食物过敏史。家族史：家族中无相关疾病记载，否认家族遗传病史。
二、辅助检查
电子胃镜示：慢性萎缩性胃炎。病理诊断示：(贲门)慢性炎症(++)，活动性(++)，萎缩(++)，肠上皮化生(++)，异型增生(-);(胃窦)慢性炎症(++)，活动性(++)，萎缩(++)，肠上皮化生(++)，异型增生(-)。
三、中西医诊断与诊断依据
1. 中医诊断
胃痞(湿热中阻证)。
依据：患者以胃胀伴胃凉5月余为主诉来诊，刻下症以胃脘胀闷为主，辨为胃痞病。患者中老年男性，平素嗜食肥甘厚味，脾胃难以运化，湿邪阻滞气机，气机不畅发为胃胀并伴见胃中鸣响、嗳气、矢气频等，湿阻胃络，胃纳失司而纳呆，胃阳难以疏达温煦而发为胃凉，日久郁而化热而口苦，热灼津液而口干，湿热下注而见大便黏腻不爽，舌脉亦为湿热之象，辨证为湿热中阻。患者虽胃凉，但观其舌脉，舌黯红，苔黄厚腻，脉弦滑乃一派湿热之象，不似虚寒之证。再听其言服附子理中丸等反见口干口苦等症，进一步佐证此凉非虚，而是湿热阻滞气机，阳郁不达的四逆散类证。
2. 西医诊断
慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。
依据：患者以胃胀伴胃凉5月余为主诉，病位在胃。查电子胃镜诊断示：慢性萎缩性胃炎。病理诊断示：(贲门)慢性炎症(++)，活动性(++)，萎缩(++)，肠上皮化生(++)，异型增生(-);(胃窦)慢性炎症(++)，活动性(++)，萎缩(++)，肠上皮化生(++)，异型增生(-)。结合患者病史、症状、体征及辅助检查，诊断为慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。
四、干预措施
初诊。处方：石菖蒲12g，郁金9g，豆蔻10g，石见穿10g，冬凌草15g，藤梨根20g，白花蛇舌草10g，炒僵蚕12g，醋香附20g，佛手15g，预知子15g，麸炒枳实15g，醋莪术6g，赤芍15g。7剂，每日1剂，水煎取汁300ml，分早晚两次温服。
二诊。患者来诉胃脘胀闷减轻，胃凉稍减轻，口干口苦消失，仍偶有嗳气，矢气频，纳寐可，大便日行1次，质黏，不成形。舌黯红，苔黄腻，脉弦滑。上方去醋莪术，加柴胡6g、黄芩6g，7剂，水煎服，分早晚两次温服。
三诊。患者来诉胃脘痞闷明显减轻，胃凉减轻，偶有嗳气，矢气减轻，纳寐可，大便日行1次，质黏，不成形。舌黯红，苔白腻，脉弦滑。继服上方，7剂，每日1剂，水煎取汁300ml，分早晚两次温服。
四诊。患者来诉胃脘胀闷基本消失，胃凉基本消失，嗳气消失，矢气消失，纳寐可，大便日行1次，不成形。舌黯红，苔白微腻，脉弦滑。上方加茯苓30g、白术6g，14剂，水煎服，分早晚两次温服。
四、疗效转归
五、经中药口服治疗5周后，患者已无明显不适，为进一步治疗慢性萎缩性胃炎，继服中药，服药期间患者上述症状未复发。间断服药治疗半年后，患者复查胃镜，检查结果示：慢性萎缩性胃炎，病理示：轻度萎缩。
临证体会
胃凉指患者感觉上腹部(即胃脘部或胃口)发凉，惧怕寒凉刺激或食生冷之物即引起胃脘部胀满或疼痛不适，甚者触及胃脘部皮肤温度低于正常，可见于胃痞、胃脘痛等多种脾胃病证。历代医家对胃寒论述较多，而缺乏对胃凉的系统认识，因而多数医家认为胃凉、胃部怕冷即是胃寒，实则不然。《灵枢·论疾诊尺》记载：“鱼上白肉有青血脉者，胃中有寒”，寒邪犯胃，凝涩血脉者为胃寒;《兰室秘藏·中满腹胀》记载：“或多食寒凉，及脾胃久虚之人，胃中寒则胀满”，脾胃久虚，寒从中生者为胃寒。胃凉日久不愈，耗伤阳气，可致脾胃虚寒而转为胃寒。较之胃寒，胃凉程度更轻，病机涵盖范围更广，既有阳气不通之凉，又有阳气不荣之凉。
王仁平教授认为，气机郁滞，阳郁不达，胃脘失于温煦是慢性萎缩性胃炎之胃凉的基本病机，湿阻中焦、胃络瘀阻、胃热炽盛等均可导致胃腑气机郁滞而成胃凉。正如《温热论》所言：“湿胜则阳微也”，湿为阴邪，易阻气机，易伤阳气，故而胃凉。慢性萎缩性胃炎病程较久，易久病入络，《临证指南医案》有“数月久延，气分已入血分”，胃络乃传输气血之通路，胃络受损，阻碍胃阳通达而易出现胃凉。无论何种病邪郁滞气机、阻碍胃络而发为胃凉，均为不通之症，故刘启泉教授提出“不通则凉，通则不凉”，正如本案所示，临证以清热化湿等“通法”论治胃凉，效若桴鼓。本案患者主以胃胀伴胃凉来诊，胃脘痞闷、胃凉似寒冰于胃中是其主要症状，看似一派寒象，服用小建中汤、附子理中丸后反见口干、口苦、纳呆等症，再观舌脉，舌黯红，苔黄厚腻，脉弦滑，毫无虚象，此时舍症从脉，再详寻病机可知，此寒非寒邪，而是湿热阻滞中焦，胃络不能通达阳气而致的“真热假寒”。初服温热之品，似“水中投火”，可暖一时，再服则助热伤津，滋腻碍胃，并发他症，故见口干、口苦、纳呆。湿热阻于中焦，脾胃升降失司故胃脘痞闷不舒，纳运失常故见便溏便黏，肝欲疏泄其壅滞而不得，故见嗳气、矢气频。中医辨证为胃痞(湿热中阻证)，治以清热化湿调中。方中石菖蒲、郁金芳香化湿醒脾，石菖蒲辛散温燥，祛脾胃湿浊之气，郁金辛散苦泄入气分，使温化而无伤阴之弊，豆蔻辛温行气以助化湿醒脾。三药合用，治病求本，抓住主病机，使湿浊化，胃络通，通而不凉。石见穿、冬凌草、藤梨根、白花蛇舌草清热解毒，虽苦寒而无败胃之弊，其中石见穿、藤梨根还可除湿散结，再加炒僵蚕化痰散结，三者合用有“截断”之势，用于治疗慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生恰到好处。香附疏肝解郁，佛手、预知子疏肝理气，麸炒枳实行气消痞，醋莪术、赤芍活血，使血行气亦行，共助肝疏泄有功，脾胃升降得宜，使湿热得以清化。
有研究表明，健脾化湿、活血通络法可显著增加患者胃黏膜血灌注量，修复胃黏膜损伤。合理配伍化湿药与活血药可通过加强胃黏膜血流灌注，增加胃部的能量供给，从而改善胃凉，修复萎缩。二诊时患者高兴来诉“从前胃凉之感似寒冰于胃中久久不化，现在感觉寒冰开始慢慢融化了”，恐莪术久用有破血伤血之弊，故去之，再酌加柴胡、黄芩，取小柴胡汤之义，和解少阳以助病愈。三诊时症状已减半，效不更方，继服7剂。四诊时患者症状近乎消失，仍便溏，此时湿热已去十之八九，当考虑脾胃伤后有虚，加茯苓、白术以健脾和胃，扶助脾胃正气。
李璇璇
2024-7-7