放射性肠炎证治体会
放射性肠炎是腹部和盆腔肿瘤放疗后最常见的并发症，其发生与放射线的强度及射线对肠道屏障的损伤有关，近年来放射性肠炎的发生率逐渐升高。中医治疗放射性肠炎以辨证论治为主，辅以辨病论治，具有安全有效、副作用小等特点，在临床治疗中常获良效。
1.病机分析
放射性肠炎属于中医学“泄泻”“痢疾”“便血”等范畴。《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本，无不由脾胃......若饮食不节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降，而泻痢作矣”，提出泄泻总与湿相关，关键在脾，脾虚湿盛是其基本病机。《素问·至真要大论篇》言：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，指出了由实热导致的腹泻，病情较为急重。《普济方》云：“人皆以泄为脾恙，而不知肾病有泄焉。”《医方集解》载：“久泻皆由命门火衰，不能专责脾胃”，说明命门火衰，火不暖土，亦可致泄泻。中医学认为肿瘤患者素体亏虚，放射线属“火热毒邪”，外来邪毒侵袭人体，蕴结阴分，耗伤气血、津液，致脾胃运化失常，水湿内生，下注肠道，肠道传导失司发为泄泻。湿邪郁而化热，湿热毒邪蕴结于肠腑，气机不畅，热邪灼伤肠络则有腹泻、肛门灼热、便血;病久及肾，火不暖土，清阳不升，浊气下陷，可见久泻不止，腰酸怕冷、完谷不化;久泻不止，热邪不去，日久可形成虚实夹杂、寒热错杂之象。由此可见，本病病位在肠，与脾胃肾密切相关，病机总属本虚标实，虚实夹杂。
2.辨证论治及组方特色
2.1首重健脾渗湿，酌用风药
综观放射性肠炎发展过程，脾虚湿盛为其核心病机，当以健脾渗湿立法，效法参苓白术散组方之意。重用炒白术30g～60g健脾益气、渗湿止泻。湿邪最易困脾，宜用苍术强胃健脾、疏泄阳明之湿，且苍术气味辛香，辟秽化湿和中，配白术则止泻之功更佳。在健脾渗湿的基础上配伍“风药”，常常能明显提升止泻效果。因为风药具有辛散升发、轻清上扬等特性，一方面能解表外散，引湿邪从汗而解，一方面又可调气机助气化，升清降浊，以利湿浊从汗液、小便排出。再者风药具有一定调达肝气之功，木舒则土不郁，脾胃健运则湿气得化，常用风药有防风、藿香、葛根、羌活、独活等药物。腹痛者加乌药10g、延胡索10g;腹胀者加木香5g、槟榔10g;嗳气者加黄连3g、吴茱萸3g。
2.2急性期
多从肠道湿热论治急性放射性肠炎通常发生在放疗期间或放疗结束后1～2周，临床以腹痛、里急后重、肛门灼热、排脓血便等为主要表现。乃外来热毒与内湿相搏结，困于肠腑，气机不畅，故见腹痛、里急后重，湿热伤及肠道气血，损伤肠络而见肛门灼热、脓血便，宜以清热燥湿、凉血解毒为治法。笔者体会，此型患者用当归贝母苦参丸加味治疗，配伍得当常能取得较好疗效。当归养血活血，浙贝母清热解郁，苦参泄热燥湿，三药合用共奏行血和营、清热除湿之功。当归用量宜偏小，苦参用量宜稍大，可配伍土茯苓、黄芩、生薏苡仁等解毒祛湿之品，佐以少量大黄泻热除积，意蕴“通因通用”之法。热重于湿者，泻下急迫，口渴喜饮，舌红苔黄，加白头翁15g、马齿苋15g;湿重于热者，泻而不爽，大便黏腻，舌苔白腻，加苍术10g、厚朴10g。
2.3慢性期
可从脾肾阳虚或阳虚寒结论治肿瘤患者素体亏虚，泄泻迁延不愈，病久及肾，火不暖土，出现命门火衰、脾肾阳虚，治宜温补脾肾、涩肠止泻，以肾虚为主者宜用四神丸加莲子肉、肉桂交通心肾，兼顾补脾;若脾肾亏虚俱重者，可以四神丸与苓桂术甘汤合用温肾补脾、渗湿止泻之功尤胜。临床有部分放射性肠炎患者病程反复，迁延日久，表现为大便黏滞不畅或干结，伴有腹部隐痛绵绵，偶有加重，此乃脾肾阳虚，阴寒内生，寒气留滞胃肠而凝阴固结，致阳气不通、水湿内停，肠道失于传导，出现燥屎与泄泻并见。宜以温里散寒、泻下积滞为治法，用大黄附子汤加味治疗。附子温肾助阳散寒，用量宜9g～15g;细辛温经散寒湿宜3g～6g;大黄泻下积滞，用量宜3g～6g，三药合用辛苦相合，通降寒结。
2.4善用乌梅丸
治疗寒热错杂型泄泻放射性肠炎患者久泻不止，致脾肾两虚，加之放疗热邪不去，日久可形成虚实夹杂、寒热错杂之象。乌梅丸具有扶正祛邪、寒热平调之功，临床常用于治疗寒热错杂、正气虚弱之久泄。方中乌梅酸敛收涩，涩肠止泻，用量宜20g～30g;黄连、黄柏味苦性寒，苦能燥湿，寒能清热，二药相配有清热燥湿、厚肠止泻之功;附子、干姜、桂枝、细辛、花椒为温热之品;附子大辛大热通行诸经，补火助阳;干姜温中焦，泄脾中寒湿之邪;桂枝温通经脉;花椒温中散寒;细辛发少阴肾之阳，助附子资命门之火，共奏温阳散寒之功;佐以人参、当归补益气血，以顾正气不足;诸药合用，寒热并调，邪正兼顾，温脏祛寒，使血脉流畅，气血调和，下利自止。
3.常用药物
仙鹤草又名“泻痢草”，性平，味苦涩，入肝、脾、肺、大肠经，具有补虚、止血、止痢、解毒之功，主治咳血、便血、腹泻、痢疾、劳力脱伤。《百草镜》称其：“治跌扑吐血，血崩，痢，肠风下血。”仙鹤草味涩而收敛，既能涩肠止滑泄，又有扶正、抗肿瘤的作用，故尤适合于治疗放射性肠炎引起的久泻、黏液脓血便，常配合黄连、地榆、槐花等清热燥湿、凉血止血药物同用，以促进止泻止血。临床常规剂量15～30g，大剂量可用至60g以上，未发现任何不良反应。
金樱子味酸、甘、涩，性平，归肾、膀胱、大肠经。《蜀本草》言其：“治脾泄下痢，止小便利，涩精气。”《滇南本草》记载：“治日久下痢，血崩带下，涩精遗泄。”金樱子具有固精、缩尿、涩肠、止带等功效，用于遗精滑精、遗尿尿频、久泻久痢、崩漏带下，金樱子常用于治疗慢性腹泻，多与参苓白术散、仙人养脏汤、四神汤等方配伍使用。久泻患者多表现为滑泄不禁，非涩剂无以固之，金樱子为固涩要药，笔者体会临床用量宜大，大剂量可用至60g。现代药理研究证实，金樱子根与金樱子茎水提物具有良好抑制腹泻作用。
藿香味辛、性温，入脾、胃、肺经，功效快气、和中、辟秽、祛湿、止泻。《本草正义》载：“藿香芳香而不嫌其猛烈，温煦而不偏于燥热，能袪除阴霾湿邪，而助脾胃正气，为湿困脾阳、怠倦乏力、饮食不甘、舌苔浊垢者最捷之药。《珍珠囊》谓其：“补卫气，益胃气，进饮食，又治吐逆霍乱。”临床上脾虚湿盛是泄泻发生的主要病机之一，健脾渗湿是泄泻的基本治法，藿香芳香化湿善于祛湿，故笔者常与陈皮、茯苓、炒白术、薏苡仁等健脾祛湿药配合同用，常获良效。现代药理研究表明，藿香的主要成分藿香酮能够缓解肠道炎症反应，减轻结肠水肿、溃疡、坏死，减少病变黏膜中炎症细胞浸润，促进黏膜愈合。
葛根性凉，味甘、辛，归脾、胃经，功效解肌退热，透疹，生津止渴，升阳止泻。《用药法象》谓其：“其气轻浮，鼓舞胃气上行，生津液，又解肌热，治脾胃虚弱泄泻圣药也。”葛根具有升清举陷，使脾气健运、湿浊得化而泻止之功，常规剂量9g～15g，大剂量可用至30g，临床常与黄连、黄芩配伍使用。研究表明，应用葛根芩连汤可降低急性感染性腹泻患者血液中C⁃反应蛋白、白细胞介素⁃6及内毒素含量。
石榴皮味酸、涩，性温，归大肠经。功效涩肠止泻，杀虫，收敛止血，善治久泻久痢，虫积腹痛，崩漏便血等。《本草纲目》称其：“止泻痢，下血，脱肛，崩中带下。[17]”《药性论》言：“主涩肠，止赤白下痢。”石榴皮性温，善治虚寒久泻，亦可与白头翁、黄连等清热燥湿药配伍，治疗湿热型泄泻，临床常在辨证遣方用药的前提下，加入石榴皮对症止泻。现代药理研究，石榴皮具有明显止泻功效，其止泻作用可能与调节机体免疫机制有关。
鸡冠花性凉，味甘、涩，归肝、大肠经，功效收敛止血、止痢、止带，主治赤痢、便血、崩漏、带下等症。《滇南本草》称其：“止肠风下血，妇人崩中带下，赤痢。”《本草纲目》载：“主治痔漏下血，赤白下痢，崩中。”鸡冠花性凉，味涩，既能收敛止血、涩肠固脱，又有抑制肿瘤和增强机体免疫力的作用，临床可与马齿苋、白头翁、地榆、槐花等配伍使用，用于治疗放射性肠炎引起的便血、久泻不止，配伍得当，常获良效。
4典型病案
王某，女，65岁，主诉宫颈癌术后放疗后1年，腹泻近1年。患者放疗后出现腹泻，大便每日十余行，夹杂黏液鲜血，曾行肠镜示肠黏膜水肿、充血，伴局部糜烂、出血。1年来西医给予抗炎、修复肠黏膜、调节肠道菌群等治疗，症状时有反复，遂寻求中医治疗。
刻下症见大便每日十余行，粪质稀溏，偶夹黏液血便，肛门下坠感，下腹痛，纳差，乏力，腰部酸困，畏寒喜暖，舌淡胖边有齿印，苔白浊，脉弱。
中医辨证属脾肾阳虚证，以健脾补肾、温阳止泻为治法。方用补中益气汤合四神丸加减：黄芪60g，党参20g，炒白术20g，柴胡3g，升麻5g，陈皮10g，补骨脂10g，肉豆蔻10g，吴茱萸10g，五味子10g，附子6g，地榆15g，槐花10g，仙鹤草60g，金樱子30g，焦神曲20g，炒鸡内金10g，炙甘草6g，生姜3片，大枣3个，7剂水煎服，每日1剂。
二诊：大便每日五六行，无夹黏液血便，肛门下坠感消失，畏寒、乏力减轻，舌淡胖边有齿印，苔白浊，脉沉细。患者诸症减轻，便血及肛门下坠感消失，中药守上方去地榆、槐花，14剂水煎服，每日1剂。
三诊：大便每日一二行，便溏、腰酸、畏寒好转，纳差，稍感乏力，舌淡红边有齿印，苔白稍浊，脉细。中医辨证属脾虚湿盛证，以益气健脾、渗湿止泻为治法。处方：党参30g，茯苓15g，炒白术20g，山药30g，炒白扁豆30g，薏苡仁30g，陈皮10g，砂仁5g，莲子10g，桔梗10g，仙鹤草30g，焦神曲20g，炒鸡内金10g，炙甘草6g，生姜3片，大枣3个，14剂水煎服，每日1剂。
按：
本例患者为宫颈癌术后，辅助放疗后出现放射性肠炎，接受西医治疗，腹泻时有反复。患者癌瘤久伏体内，素体亏虚，加之外邪“放射线”侵犯伤及脾土，导致脾失健运，水谷不化，反为湿滞，湿浊下注，肠道传导失司而致腹泻;日久脾虚，中气下陷，出现肛门下坠感、乏力;病久及肾，肾阳不足，出现腰部酸困、畏寒喜暖;舌淡胖边有齿印，苔白浊，脉弱为脾肾阳虚之征象。纵观病机应以健脾补肾、温阳止泻立法。补中益气汤具有补中益气、升阳举陷之功，可用于治疗脾虚气陷之泄泻。四神丸则有温补脾肾、涩肠止泻之功，善治命门火衰之泄泻。方中黄芪、党参、炒白术益气健脾，重用黄芪补气升陷;少量柴胡、升麻升举脾胃清阳之气;陈皮健脾燥湿，行气导滞;补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子温补脾肾、涩肠止泻;地榆、槐花收敛止血;少量附子补火助阳，温肾暖脾以治本;重用仙鹤草、金樱子涩肠止泻以治标。诸药合用标本兼治，共奏扶正固本、涩肠止泻之功。二诊患者大便次数明显减少，诸症减轻，效不更方，未再便血，故去地榆、槐花。三诊患者诸症好转，临床诊疗应遵循“观其脉证，知犯何逆，随症治之”的原则，不可拘泥于一法一方。患者经过二诊治疗后，肛门下坠感消失，腰部酸困、四末不温好转，仅表现为大便溏，每日一二行，伴纳差、乏力，结合舌淡红边有齿印，苔白稍浊，脉细，当属脾虚湿盛证，故以健脾渗湿之法治之。
放射性肠炎的基本病机是本虚标实、虚实夹杂，以扶正祛邪、标本兼治为基本治则。临证切忌一味地苦寒清热、甘温滋补，更不能妄用固涩使邪恋不去，而应寒温并举，攻补兼施。临床多见脾虚湿盛证、肠道湿热证、脾肾阳虚证、寒热错杂证，宜以健脾渗湿、清热燥湿、温补脾肾、寒热并治立法。
此外，给予患者正确的饮食指导在放射性肠炎的治疗中也起着重要作用。饮食宜高营养、易消化、低脂、少渣，少食多餐，避免吃虾、螃蟹等易致过敏食物，避免食用辛辣、生冷、油腻食物，均衡饮食、合理的膳食能够顾护脾胃，调理肠胃功能，养治结合更有利于病情的恢复。