胸痹心痛病（慢性稳定性心绞痛）诊疗方案
（2021年）
中医病名：胸痹心痛病
西医病名：慢性稳定性心绞痛
一、诊断
(一)疾病诊断
1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)、1990年中西医结合心血管学会修订的《冠心病中医辨证标准》和1995年国家中医药管理局胸痹急症协作组《中医心病诊断疗效标准与用药规范》。
(1)膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。呈发作性或持续不解，常伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得平卧。
(2)胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。
(3)多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。
(4)查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助诊断。根据病情可作心肌酶谱测定，心电图动态观察。
(5)必要时行冠脉CT、心肌核素显像或冠状动脉造影检查以明确诊断。
2、西医诊断标准：参照我国2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会公布的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》。
3、心绞痛分级标准：参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。
(二)证候诊断
1、心痛发作期
(1)寒凝血瘀证：遇冷则疼痛发作，或闷痛，舌淡暗、苔白腻，脉滑涩。
(2)气滞血瘀证：疼痛剧烈多与情绪因素有关，舌暗或紫暗、苍白，脉弦滑。
2、心痛缓解期
(1)气虚血瘀证：胸痛、胸闷，动则尤甚，休息时减轻，乏力气短，心悸汗出，舌体胖有齿痕，舌质暗有瘀斑或瘀点、苔薄白，脉弦或有间歇。
(2)气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷隐痛、时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌暗红少津，脉细弱或结代。
(3)痰阻血瘀证：胸脘痞闷如窒而痛，或痛引肩背，气短，肢体沉重，形体肥胖痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻，脉弦滑。
(4)气滞血瘀证：胸闷胸痛，时痛时止，窜行左右，疼痛多与情绪因素有关，伴有胁胀，喜叹息，舌暗或紫暗、苔白，脉弦。
(5)热毒血瘀证：胸痛发作频繁、加重，口干口苦，口气浊臭，烦热，大便秘结，舌紫暗或暗红，苔黄厚腻，脉弦滑或滑数。
二、治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂或中成药
1、心痛发作期治疗
(1)寒凝血瘀症
治法：芳香温通
推荐方药：苏合香丸。荜茇、细辛、檀香、良姜、元胡、冰片等。
此类药物多属芳香温通类药物，辛香走窜，可耗伤气阴，且冠心病患者多素体亏虚，故应中病即止，不可久服。
(2)气滞血瘀证
治法：辛散温通，行气活血。
推荐方药：速效救心丸。主要成分川芎、冰片等，发作时予10-15粒舌下含服。还可选用宽胸气雾剂等。
2、心痛缓解期治疗
缓解期本病多虚实并见，寒热错杂交相为患。故当标本兼治，通中寓补，补中有通。此期可按以下几种证型进行病证结合辨治。
(1)气虚血瘀证
治法：益气活血。
推荐方药：保元汤合桃红四物汤加减。人参(另煎兑入)或党参、黄芪、桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、生地、桂枝、甘草。
中成药：芪参益气滴丸、舒心口服液等。
(2)气阴两虚、心血瘀阻证
治法：益气养阴，活血通脉。
推荐方药：生脉饮加减。党参、麦冬、五味子、黄芪、丹参、赤芍、川芎、红花、降香等;如偏阴虚火旺，见烦渴、潮热盗汗、失眠、舌红少苔，脉细数或细涩，可加用虎杖、漏芦、首乌、地骨皮等。
中成药：心悦胶囊、心通口服液、生脉饮、生脉胶囊等。
(3)痰阻血瘀证：
治法：通阳泄浊，活血化瘀。
推荐方药：瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减。瓜蒌、薤白、半夏、桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、生地等。
中成药：丹蒌片、血府逐瘀胶囊等。
(4)气滞血瘀证
治法：行气活血。
推荐方药：冠脉疏通饮加减。桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、地黄、柴胡、牛膝、枳实、全蝎、水蛭、甘草等。
中成药：冠心丹参滴丸、地奥心血康、复方丹参滴丸等。
(5)热毒血瘀证
治法：清热解毒，活血化瘀。
推荐方药：冠心Ⅱ号方加减。丹参、赤芍、川芎、红花、虎杖、黄连、毛冬青、生地等。
中成药：心脉通胶囊等。
(二)辩证选择静脉注射剂
1、心绞痛发作期：选择具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如舒血宁注射液、复方丹参注射液、丹红注射液、血栓通注射液、银杏达莫注射液等。
2、心绞痛缓解期：可以辨证选择生脉注射液、灯盏细辛注射液、灯盏花注射液、苦碟子注射液、舒血宁注射液、复方丹参注射液、丹红注射液、血栓通注射液等。
(三)中医特色疗法
1、针灸治疗：体针、耳针。
2、穴位贴敷：选择膻中、心俞、内关等。
3、其他适宜疗法：如足浴等。
三、疗效评价
(一)评价标准
1、疾病疗效评定标准
参照1993年中华人民共和国卫生部制定的《中药新药治疗胸痹(冠心病心绞痛)的临床研究指导原则》进行心绞痛、心电图疗效评定。疗效评定主要项目为心绞痛发作频率和程度及心电图。
(1)心绞痛症状疗效评定
显效：症状消失或基本消失;
有效：疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻;
无效：症状基本与治疗前相同;
加重：疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重。
(2)心电图疗效评价
显效：静息性缺血性ST段心电图恢复正常或大致正常;
改善：缺血性ST段回升达0.05mV以上，但未恢复到正常，在主要导联倒置T波变浅达25%以上，或T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善;
无效：缺血性ST段不变;
加重：心电图表现恶化(缺血性ST段较治疗前降低0.05mV以上，在主要导联倒置T波加深达25%以上，或直立T波变为平坦，或平坦T波为倒置，以及出现异位心律)。
2、中医证候疗效判定标准
根据积分法判定中医证候疗效：
疗效指数(n)=(疗前积分-疗后积分)/疗前积分×100%。
显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。
有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%<70%。
无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30%。
加重：临床症状、体征均有加重，证候积分减少<0。
(二)评价方法
1、临床症状的评价
发作期采用心绞痛症状计分表进行观察和比较。
缓解期采用心绞痛症状计分表、中医症状计分表、血瘀证候积分表进行观察和比较。
2、生存质量评价
采用西雅图心绞痛量表进行评价。
3、远期疗效评定
远期疗效通过随访方式评定心血管终点事件，如：心血管死亡、心肌梗死、脑卒中、需要行血运重建术(包括冠脉搭桥术)、因不稳定心绞痛或TIA住院等。