心衰病（慢性心力衰竭）诊疗方案
（2022年）
中医病名：心衰病
西医病名：慢性心力衰竭
一、诊断
(一)疾病诊断
1、中医诊断：参考《实用中西医结合内科学》(陈可冀主编，北京医科大学/中国协和医科大学联合出版社)。
2、西医诊断和分级标准：参照中华医学会2018年颁布的“中国心力衰竭的诊断和治疗指南”、2009年中华医学会编著《临床诊疗指南—心血管内科分册》、Framingham心衰诊断标准和美国的心脏病协会心功能分级标准制定。
(1)心力衰竭诊断标准
Framingham心衰诊断标准
主要标准 | 次要标准 |
阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸 颈静脉怒张 肺部罗音 心脏扩大 急性肺水肿 | 踝部水肿 夜间咳嗽 活动后呼吸困难 肝肿大 胸腔积液 |
第三心音奔马律 静脉压增高＞1.57kpa(16cmH2O) 循环时间＞25秒 肝颈静脉回流征阳性 | 肺活量降低到最大肺活量的1/3 心动过速 治疗后5天内体重减轻＞4.5Kg |
同时存在2个主项或1个主项加2个次项，即可诊断为心力衰竭(除外明确肺源性或其他原因所致的右心衰、及急性心衰、或急性心梗后心衰)。
超声心动图指标：
①收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数(EF值)，虽不够精确，但方便实用，正常EF值大于50%，运动时至少增加5%。
②舒张功能：目前大多采用多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功能，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期心室充盈最大值为A峰，E/A为两者之比值，正常人E/A值不应小于1.2，中青年应更大。舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。
(2)心力衰竭严重程度分级标准
美国纽约心脏病学会(MYHA)的分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为心功能四级，心力衰竭三度：
Ⅰ级(心功能代偿期)：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅱ级(Ⅰ度心衰)：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级(Ⅱ度心衰)：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即可引起上述的症状。
Ⅳ级(Ⅲ度心衰)：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也可出现心衰的症状，体力活动后加重。
(二)证候诊断
慢性稳定期：
参照《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》(2014年)和《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》(2016年)。
1、心肺气虚、血瘀饮停证：胸闷气喘，心悸，活动后诱发或加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色苍白，或有紫绀，舌质淡或边有齿痕，或紫暗，有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。
2、气阴两虚，心血瘀阻证：胸闷气喘，心悸，动则加重，乏力自汗，两颧泛红。口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，或有紫绀，舌红少苔，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。
3、阳气亏虚，血瘀水停证：胸闷气喘，心悸，咳嗽，咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少浮肿，自汗，汗出湿冷，舌质暗淡或绛紫，苔白腻，脉沉细或涩、结代。
4、肾精亏损、阴阳两虚证：心悸，动辄气短，时尿少肢肿，或夜卧高。腰膝酸软，头晕耳鸣，四肢不温，步履无力，或口干咽燥。舌淡红质胖，苔少，或舌红胖，苔薄白乏津，脉沉细无力或数，或结、代。
急性加重期
1、阳虚水泛证：喘促气急，痰涎上涌，咳嗽。吐粉红色泡沫样痰，口唇青紫，汗出肢冷，烦躁不安，舌质暗红，苔白腻，脉细促。
2、阳虚喘脱证：面色晦暗，喘悸不休，烦躁不安，或额汗如油，四肢厥冷，尿少肢肿，面色苍白，舌淡苔白，脉微细欲绝或疾数无力。
3、痰浊壅肺证：咳喘痰多，或发热形寒，倚息不得平卧;心悸气短，胸闷，动则尤甚，尿少肢肿，或颈脉显露。舌淡或略青，苔白腻，脉沉或弦滑。
二、治疗方案
(一)辩证选择口服中药汤剂或中成药
慢性稳定期：
1、心肺气虚、血瘀饮停证
治法：补益心肺，活血化瘀。
推荐方药：心肌活力饮加减。黄芪、太子参、麦冬、五味子、地黄、牡丹皮、丹参、三七粉、苦参、连翘、黄连、甘草等。
中成药：补心气口服液、诺迪康胶囊等。可选用益气化瘀类中药注射剂，如益气复脉注射液等。
2、气阴两虚、心血瘀阻证
治法：益气养阴，活血化瘀。
推荐方药：生脉散合血府逐瘀汤加减。人参、麦冬、五味子、生地黄、黄精、玉竹、桃仁、红花、柴胡、当归、川芎、赤芍、车前子、冬瓜皮等。
中成药：生脉饮口服液、滋心阴口服液、血府逐瘀口服液等。可应用生脉注射液、参麦注射液等。
3、阳气亏虚、血瘀水停证
治法：益气温阳，化瘀利水。
推荐方药：参附汤合丹参饮、苓桂术甘汤加味。红参、制附子、茯苓、白术、桂枝、丹参、檀香、赤芍、益母草、炒葶苈子、砂仁、大腹皮、大枣、车前子、泽泻、猪苓等。
中成药：麝香保心丸、心宝丸、芪苈强心胶囊等。可选用补阳、化瘀类中药注射剂，如参附注射液、黄芪注射液等。
4、肾精亏损、阴阳两虚证
治法：填精化气，益阴通阳。
推荐方药：左、右归丸合生脉散加减。阳虚较甚，选右归丸合生脉散(熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角片、制附子、肉桂、红参、麦冬、五味子);阴虚较甚，选左归丸合生脉散(生熟地、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角片、山药、猪苓、茯苓、泽泻、生晒参、麦冬、五味子)。
中成药：济生肾气丸、芪苈强心胶囊等。可选用补阳、养阴类中药注射剂，如参附注射液、生脉注射液、参麦注射液等。
急性加重期
1、阳虚水泛证
治法：温阳利水，泻肺平喘。
推荐方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。熟附子、白术、白芍、猪苓、茯苓、车前子、泽泻、葶苈子、炙甘草、地龙、桃仁、煅龙骨、煅牡蛎等。
中成药：芪苈强心胶囊等。可选用参附注射液等。
2、阳虚喘脱证
治法：回阳固脱。
推荐方药：参附龙牡汤加味。人参、炮附子、煅龙牡、干姜、桃仁、红花、紫石英、炙甘草等。
中成药：可选用参附注射液等。
3、痰浊壅肺证
治法：宣肺化痰，蠲饮平喘。
推荐方药：三子养亲汤合真武汤加减。炙苏子、白芥子、莱菔子、开金锁、款冬花、地龙、葶苈子、车前子、桃仁、杏仁、炙枇杷叶、制附子、白术、白芍、茯苓等。
(二)心衰综合康复疗法
适应症：心衰病稳定期
流程：心脏评估—康复前教育(热身活动)—康复运动—情志疗法、饮食疗法等(根据病情酌情选用)。
方法(1)心脏评估和康复前教育：要对病人作各种应有的检查，而且定期复查。这包括：①6分钟步行试验、运动心肺功能检查;②超声心动图测定左室射血分数，进行心脏评估。病情必须稳定，无休息时的心绞痛、失代偿性心衰，或影响血液动力学稳定的心律失常。严格按照Vera Bitter方法进行，观察运动前后6min内步行距离，制定运动方案。
(2)康复运动(参考中国康复程序中心衰部分)运动类型：最普通的是走步。病人要熟悉某些客观和主观运动强度指标：如脉搏测定、自感劳累分级法等的运用。采用步行训练，最初1周内进行步行训练，运动宜采取间歇形式，开始5～10min，每运动2～3min休息1min，运动时间可以按一两分钟的长度逐渐增加至6min以上。运动应为低水平的，靶心率比立位休息心率多10～20次/min，开始几天，不超过休息心率5～10次/min。在病情稳定、功能贮量增加以后，运动强度可逐渐增加。治疗过程中每周评价病人的一般情况，调整治疗计划，不能耐受者退出。CHF患者安全而有效的目标心率的计算方法为：(负荷试验中的最大心率-静息心率)×0.6(或0.8)+静息脉率。服用血管扩张剂和运动时间应尽量错开，以避免血压下降等危险。运动的热身和恢复时间：应该延长，因为心功能减退，运动反应较慢。作为运动强度指标，因为心衰病人运动心率反应欠佳，比较容易产生劳累性低血压，故进行血压、自感劳累强度、心电图监测更为重要。这时运动的自感劳累强度应为12～14级。
(3)情志疗法、饮食疗法 康复教育中实施。
应用指导：
(1)运动处方的制定特别强调个体化原则。
(2)在考虑采用运动训练之前应该进行详尽的心肺功能和药物治疗的评定。
(3)活动时应强调循序渐进、动静结合、量力而行，不可引起不适或症状加重，禁忌剧烈运动，并要有恰当的准备和结束活动。
(4)治疗时应有恰当的医学监护，出现疲劳、心悸、呼吸困难以及其他症状时应暂停活动，查明原因。严格掌握运动治疗的适应症，特别注意排除不稳定的心脏患者。
(5)心功能Ⅳ级患者，体力活动应予限制，过多的体力活动会加重心脏负担，加剧病情。此期的重点以静为主，以动为辅。病情稳定后立即开始被动运动，活动肩、肘、膝关节，每次5～10min，1～2次/d，不应有疲劳感，活动必须循序渐进，开始可以在床上伸展四肢，再缓慢下床，在床边、室内漫步;经过一段时间后再逐渐缓慢增加活动量;病情好转后，可到室外活动。如活动不引起胸闷、气喘，则表明活动的适度。要以轻体力、小活动量、长期坚持为原则。
(三)穴位贴敷疗法
适应症：心衰病稳定期。
标准操作方法：
药物组成，白芥子、黄芪、党参、丹参、元胡、冰片。选穴：膻中、天突、双侧内关、双侧心俞、双侧肺俞、双侧膈俞。每天1次，每次6-9小时，2-4周1疗程。穴位贴敷疗法是药物与穴位刺激相结合的治疗方法，通过以上药物与经穴刺激达到益气活血的作用，可增加心搏出量，从而改善血运状态。
应用指导：
1.出现水泡时应注意局部防止感染。
2.对于残留在皮肤的药膏,只可用清水洗涤,不宜用汽油或肥皂等有刺激性物品擦洗。
3.治疗期间禁食生冷、海鲜、辛辣刺激性食物。
所选穴位处皮肤有渗出性病变应禁用穴位贴敷疗法。
(四)基础治疗
积极控制危险因素和合并症，如高血压、糖尿病、高脂血症等，参照中华医学会2018年颁布的“中国心力衰竭的诊断和治疗指南”。
(五)护理
1、起居：居室环境温湿度适宜，注意防寒保暖。气候转冷时注意须加强室内保暖，防止上呼吸道感染诱发心衰，保证病人夜间睡眠充足，避免病人过度劳累，如果病人心衰较重，高枕或半卧位姿势睡眠，病情缓解医生允许后，病人可在陪同下进行适度下床活动，如小范围散步，以促进身心健康;康复活动宜适量，适度。
2、饮食：注意营养，对水肿者，应限制水和钠盐的摄入，每日食盐摄入量少于5克，注意日常饮食以低热量、清淡易消化为主，并摄入充足维生素和碳水化合物，少食多餐。虚者可进食大枣、莲子、百合等补益之品。饮食有节制，宜清淡可口，忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。
3、情志：平时多向患者讲解，避免紧张、恐惧、激动、过度思虑等，保持平和心态。
三、疗效评价
(一)疗效标准
1、临床近期治愈：心功能纠正至Ⅰ级、症状、体征基本消失，各项检查基本恢复正常。
2、显效：心功能改善Ⅱ级以上，症状体征及心电图、EF、6分钟步行试验等指标明显改善。
3、有效：心功能改善1级，症状体征及心电图、EF、6分钟步行试验等指标有所改善。
4、无效：心功能无明显变化，或加重，或死亡。
(二)评价方法
根据患者入院和出院当天病情按照疗效标准进行心衰疗效评价。心功能评价根据美国纽约心脏病协会(MYHA)心功能分级方案。