心衰病（慢性心力衰竭）诊疗方案
（2024年）
中医病名：心衰病
西医病名：慢性心力衰竭
一、诊断
(一)疾病诊断
1、中医诊断：参考《实用中西医结合内科学》(陈可冀主编，北京医科大学/中国协和医科大学联合出版社)。
2、西医诊断和分级标准：参照中华医学会2018年颁布的“中国心力衰竭的诊断和治疗指南”。
(1)主要条件:①阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸;②颈静脉怒张;③肺部罗音;④心脏扩大;⑤急性肺水肿;⑥第三心音奔马律;⑦静脉压增高>1.57kpa(16cmH20);⑧循环时间>25 秒;⑨肝颈静返流征阳性。
(2)次要条件:①踝部水肿;②夜间咳嗽活动后呼吸困难;③肝肿大;④胸腔积液;⑤肺活量降低到最大肺活量的 1/3;⑥心动过速;⑦治疗后5天内体重减轻>4.5kg。
同时存在2个主项或1个主项加2个次项,即可诊断为心力衰竭。
超声心动图指标：
①收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数(EF值)，虽不够精确，但方便实用，正常EF值大于50%，运动时至少增加5%。
②舒张功能：目前大多采用多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功能，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期心室充盈最大值为A峰，E/A为两者之比值，正常人E/A值不应小于1.2，中青年应更大。舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。
(2)心力衰竭严重程度分级标准
美国纽约心脏病学会(MYHA)的分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为心功能四级，心力衰竭三度：
Ⅰ级(心功能代偿期)：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅱ级(Ⅰ度心衰)：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级(Ⅱ度心衰)：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即可引起上述的症状。
Ⅳ级(Ⅲ度心衰)：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也可出现心衰的症状，体力活动后加重。
(二)证候诊断
1.慢性稳定期
参照《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》(2014年)和《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》(2016年)，以及《慢性心力衰竭中医诊疗指南(2022年)》。
(1)气虚血瘀证
主症: 气短/喘息、乏力、心悸。
次症: ①倦怠懒言，活动易劳累; ②自汗; ③语声低微; ④面色/口唇紫暗。
舌脉: 舌质紫暗 (或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫)，舌体不胖不瘦，苔白，脉沉、细或虚无力。
(2)气阴两虚血瘀证
主症: 气短/喘息、乏力、心悸。
次症: ①口渴/咽干; ②自汗/盗汗; ③手足心热; ④面色/口唇紫暗。
舌脉: 舌质暗红或紫暗 (或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫)，舌体瘦，少苔，或无苔，或剥苔，或有裂纹，脉细数无力或结代。
(3)阳气亏虚血瘀证
主症: 气短/喘息、乏力、心悸。
次症: ①怕冷和/ ( 或) 喜温; ②胃脘/腹/腰/肢体冷感; ③冷汗; ④面色/口唇紫暗。
舌脉: 舌质紫暗 (或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫)，舌体胖大，或有齿痕，脉细、沉、迟无力。
以上 3 种证型分别具备主症 2 项、次症 2 项，结合舌脉，即可辨证。
若伴有咳嗽/咯痰、胸满/腹胀、面浮/肢肿、小便不利中任意 1 项，同时具有舌苔润滑或腻、脉滑的表现，可辨证为兼痰饮。
2. 急性加重期
急性加重期患者多在上述基本证型基础上出现阳虚水泛、水饮凌心甚至喘脱、或痰浊壅肺。
(1)阳虚水泛证:喘促,心悸,痰涎上涌,或咯吐粉红色泡沫样痰,口唇青紫,汗出肢冷,烦躁不安肢肿。舌质淡暗,苔白水滑,脉细促。
(2)阳虚喘脱证:喘息不得卧,烦躁,汗出如油,四肢厥冷,尿少,肢肿。舌淡暗苔白,脉微细欲绝或疾数无力。
(3)痰浊壅肺证:咳喘痰多,心悸,动则尤甚,或发热、恶寒,尿少肢肿,或颈脉怒张。舌暗或暗红苔白腻或黄腻,脉细数或细滑。
二、治疗方法
(一)辩证论治
1.慢性稳定期
(1)气虚血瘀证
治法:补益心肺、活血化瘀
①推荐方药:心肌活力饮加减。黄芪、太子参、麦冬、五味子、地黄、牡丹皮、丹参、三七粉、苦参、连翘、黄连、甘草等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。
②中医泡洗技术:选用益气、活血中药随证加减,煎煮后,洗按足部,每日1次,每次15~30 分钟水温宜在 37~40℃,浸泡几分钟后,再逐渐加水至踝关节以上,水温不宜过高,以免烫伤皮肤。
③饮食疗法:饮食宜甘温,忌生冷厚腻之品。宜食补益心肺、活血化瘀之品,如莲子、大枣、蜂蜜花生等。可选食红糖银耳羹等。
(2)气阴两虚血瘀证
治法:益气养阴、活血化瘀
①推荐方药:生脉散合血府逐瘀汤加减。人参、麦冬、五味子、生地黄、黄精、玉竹、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、柴胡、积壳、牛膝、桔梗、甘草等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。
②医泡洗技术,进用益气、养阴、活血中药随证加,煎煮后,洗按足部,每日1次,每次15~30分钟,水温宜在 37~40℃。
③伙食疗法:宜含甘凉,忌食辛辣、温燥、动之食物。益气养阴、活血化瘀之品,如山药、银耳合、莲子、枸杞子等。
(3) 阳气亏虚血瘀证
治法：益气温阳，化瘀利水。
①推荐方药:直武汤合血府逐瘀汤加滅。人参、制附子、茯苓、白术、炮姜、芍药、桂枝、桃仁、红花治法:温阳益气、活血化瘀当归、川芎、柴胡、枳壳、牛膝、桔梗、甘草等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。
②中医泡洗技术:选用益气温阳、活血化瘀中药随证加减。
③饮食疗法:宜食温热,忌生冷、寒凉、粘腻食物。宜益气温阳、化瘀利水之品,如海参、鸡肉肉、桃仁、木耳、大枣、冬瓜、玉米须等。可选食莲子山药饭等。
上证如兼痰浊者,加瓜蒌、薤白、半夏、陈皮、杏仁等;兼水饮者,加葶苈子、茯苓皮、泽泻、车前子(草)、大腹皮、五加皮等以化痰利水;或使用具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。
2.急性加重期
(1)阳虚水泛证
治法:温阳利水,泻肺平喘
推荐方药:真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。熟附子、白术、白芍、猪苓、茯苓、车前子、泽泻、葶子、炙甘草、地龙、桃仁、煅龙骨、煅牡蛎等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。
(2)阳虚喘脱证
治法:回阳固脱
推荐方药:参附龙牡汤加味。人参、炮附子、煅龙骨、煅牡蛎、千姜、桃仁、红花、紫石英、炙甘草等或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。
(3)痰浊壅肺证
治法:宣肺化痰,蠲饮平喘
推荐方药:三子养亲汤合真武汤加减。炙苏子、白芥子、莱菔子、款冬花、地龙、葶苈子、车前子、桃仁、杏仁、炙枇杷叶、制附子、白术、白芍、茯苓等,或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂);急则标,偏寒痰加细辛、半夏、生姜等药物,偏热痰去附子加黄芩、桑白皮、瓜蒌、贝母、鱼腥草、冬瓜仁等药物。
(二)其他中医特色疗法
以下中医医疗技术适用于所有证型。
(1)灸法:选取气海、关元、神阙、足三里等穴位随证加减,可使用艾灸盒,每次约20~30分钟，日一次。
(2)穴位贴敷:以白芥子、延胡索、甘遂、细辛等作为基本处方,粉碎研末后加姜汁调匀做在专敷膜上;选取心俞、内关、神阙、膻中、肺俞、关元、足三里等穴位。患者取坐位,穴位局部常规消取药贴于相应穴位,4~12h 后取下即可。
(三)运动康复:参考《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识》(2014 年)可根据患者心脏评估结果采用走步、踏车、爬楼梯、太极拳等方法。
(四)西药治疗
根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南》(2018年)规范应用利尿剂、ARNI(ACEI、ARB)、β 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、SGLT2抑制剂、洋地黄类等药物。同时积极控制危险因素和合并症,如高血压、糖尿病、高脂血症等。
(五)护理调摄要点
1.饮食调理:适宜低盐、低脂、清淡、易消化等食物,少食多餐;对水肿者,限制水和钠盐的摄人;忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。
2.情志调理
(1)重视情志护理,避免情志刺激。
(2)加强疾病常识宣教,正确认识疾病,学会心理的自我调节,避免焦虑、紧张、抑郁、恐惧等不良情绪,保持心情舒畅。
三、疗效评价
参照 2002 年《中药新药临床研究指导原则》拟定。
(一)评价标准
1.临床近期治愈:心功能纠正至I级、症状、体征基本消失。
2.显效:心功能进步2级以上,症状体征及BNP(或NT-PrOBNP)、EF、6分钟步行试验等指标明显改善。
3.有效:心功能进步1级,症状体征及BNP(或NT-prOBNP)、EF、6分钟步行试验等指标有所改善。
4.无效:心功能无明显变化,或加重、或死亡。
(二)评价方法
根据患者人院和出院当天病情按照疗效标准进行心衰疗效评价。心功能评价根据美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级方案。