心胀病（扩张型心肌病）中医诊疗方案
（2021年）
中医病名：心胀病
西医病名：扩张型心肌病
一、诊断
(一)疾病诊断
1、中医诊断标准
参照中华中医药学会心病专业委员会《中医心病诊断疗效标准与用药规范》(沈绍功、王承德、闰希军主编，北京出版社，2001年)。
2、西医诊断标准
参照中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会、中国心肌病诊断与治疗建议工作组制定的《心肌病诊断与治疗建议》(《中华心血管病杂志》2007年1月第35卷第1期);《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》(中华医学会心血管病学分会、中国心肌炎心肌病协作组2018.34)。
(1)临床常用左心室舒张期末内径(LVEDd)>5.0cm(女性)和>5.5cm(男性)。
(2)LVEF<45%和(或)左心室缩短速率(FS)<25%。
(3)更为科学的是LVEDd>2.7cm/m2，体表面积(In)=0.0061×身高(cm)+0.0128×体重(Kg)-0.1529，更为保守的评价LVEDd大于年龄和体表面积预测值的117%，即预测值的2倍SD+5%。
临床上主要以超声心动图作为诊断依据，X线胸片、心脏同位素、心脏计算机断层扫描有助于诊断，磁共振检查对于一些心脏局限性肥厚的患者，具有确诊意义。在进行DCM诊断时需要排除引起心肌损害的其他疾病，如高血压、冠心病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、酒精性心肌病、心动过速性心肌病、心包疾病、系统性疾病、肺心病和神经肌肉性疾病等。
(二)分期诊断
参照中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会、中国心肌病诊断与治疗建议工作组制定的《心肌病诊断与治疗建议》将扩张型心肌病分为：早期、中期和晚期阶段：
早期阶段：仅仅是心脏结构的改变，超声心动图显示心脏扩大、收缩功能损害但无心力衰竭的临床表现。
中期阶段：超声心动图显示心脏扩大，LVEF降低并有心力衰竭的临床表现。
晚期阶段：超声心动图显示心脏扩大、LVEF明显降低并有顽固性终末期心力衰竭的临床表现。
(三)心功能分级诊断
参照中华医学会2018年颁布的“中国心力衰竭的诊断和治疗指南”中美国纽约心脏学会(NYHA)分级方案。
Ⅰ级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状、但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即可引起上述的症状。
Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。
(四)证候诊断
1、早期阶段
(1)邪伤心阴证：心烦心悸，胸闷隐痛，咽干红痛，五心烦热或有低热，口渴不欲饮。舌红少苔或黄苔，脉细数或结代。
(2)气虚邪恋证：心悸善惊，胸闷憋气，动则心悸，心神不安;项强背冷，反复感冒，低热时作。舌质淡、苔白腻，脉濡或结代。
(3)心肾不交证：心悸怔忡，失眠健忘，腰酸耳鸣，气短胸闷，口干心烦，神疲乏力。舌质淡红，脉细数。
2、中期阶段
(1)气虚血瘀证：心悸气喘，神疲乏力，遇劳加重，喘息尿少，面色晦暗，唇甲色紫。舌质淡或紫暗、或边有齿痕，苔薄白，脉细涩。
(2)气阴两虚证：心悸气短，乏力体倦，心烦失眠，五心烦热，头目不清，口干眼涩。舌质红，或紫暗、有瘀点、瘀斑，苔薄白或苔少，脉细软无力或结代。
(3)心肾阳虚证：心悸怔忡，短气喘促，或咳逆依息不得卧，精神不振，畏寒肢冷，尿少浮肿，神疲乏力，腰膝酸软，唇青舌暗。舌苔薄白或白滑，脉沉细，或沉弱、结代，或促。
3、晚期阶段
(1)痰瘀饮停证：咳喘胸闷，咯吐白泡沫痰，心下悸动，尿少，下肢浮肿，颈脉怒张，右胁下痞块，面唇发紫。舌质紫，苔白滑腻、脉弦滑或结。
(2)阳虚水泛证：心悸气急，咳喘痰多，动则喘息，喘息不得卧，恶心纳呆，畏寒肢冷，尿少浮肿。舌质淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉细而数，重取无力，或虚大结代。
(3)阳气欲脱证：心悸喘促，不得平卧，大汗淋漓，咯吐涎沫，四肢厥冷，面色苍白，唇甲青紫，烦躁不安，尿少浮肿。舌淡苔白，脉沉微欲绝。
二、治疗方案
(一)辩证选择口服中药汤剂、中成药
1、早期阶段
(1)邪伤心阴证
治法：清热养阴，保心凉血。
推荐方药：清瘟败毒散加减。生地、麦冬、元参、银花、连翘、知母、桔梗、柏子仁、玉竹等。
中成药：滋心阴口服液等。
(2)气虚邪恋证
治法：益气养心，化湿泄毒。
推荐方药：四君子汤加减。太子参、白术、茯苓、生黄芪、苦参、苍术、桂枝、防风、葛根、仙鹤草等。
中成药：黄芪口服液、双黄连口服液等。
(3)心肾不交证
治法：补肾养心，交通心肾。
推荐方药：交泰丸合离照汤(《医醇剩义》)加减。人参(另煎)、丹参、黄连、肉桂、楮实子、五味子、沉香、茯神、郁金、琥珀屑等。
中成药：心肝宝胶囊等。
2、中期阶段
(1)气虚血瘀证
治法：益气活血，理气通脉。
推荐方药：心肌活力饮加减。黄芪、太子参、麦冬、五味子、地黄、牡丹皮、丹参、三七粉、苦参、连翘、黄连、甘草等。
中成药：补心气口服液、芪参益气滴丸等。
静脉制剂：黄芪注射液、丹参注射液等。
(2)气阴两虚证
治法：益气养阴，通脉宁心。
推荐方药：生脉饮加味。生黄芪、太子参(党参)、麦冬、黄精、生地、五味子、炙甘草、酸枣仁、紫丹参等。
中成药：生脉口服液、益心舒胶囊等。
静脉制剂：生脉注射液等。
(3)心肾阳虚证
治法：温阳益气，利水平喘。
推荐方药：参附汤合苓桂枝甘汤加减。人参(红参)、炮附子、黄芪、茯苓、桂枝、白术、泽泻、车前子等。
中成药：芪苈强心胶囊等。
静脉制剂：参附注射液等。
3、晚期阶段
(1)痰瘀饮停证
治法：化痰祛痰利水。
推荐方药：苏子降气汤合丹参散(《沈氏尊生书》)加减。苏子、法半夏、陈皮、肉桂、前胡、炒当归、厚朴、丹参、茯苓、开金锁、白术等。
静脉制剂：丹参注射液等。
(2)阳虚水泛证
治法：温阳利水，化痰平喘。
推荐方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。制附片(先煎)、茯苓、白术、白芍、生姜、葶苈子、桑白皮、生黄芪、党参、陈皮、半夏、泽泻等。
中成药：芪苈强心胶囊等。
静脉制剂：黄芪注射液、参附注射液等。
(3)阳气欲脱证
治法：温阳益气，回阳救逆。
推荐方药：回阳救急汤加减。制附片(先煎)、红参、(另煎)、干姜、肉桂、白术、茯苓、五味子、半夏、陈皮、炙甘草、煅龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)等。
静脉制剂：参附注射液等。
(二)针灸疗法
治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行。治疗主要以体针、耳针为主。
1、体针
选穴：内关、少府、心俞、神门、足三里、阴陵泉、三焦俞、水分、水道等。
每次取穴4-5个，1日1次，7-10天为1疗程，休息2-7天再行下一疗程。
2、耳针
选穴：心、肺、肾、脾、神门、内分泌、三焦等。
用耳贴或王不留行籽压穴。每次取4-6穴，两耳交替，3天换药1次，5次为1个疗程，共1-4个疗程。
3、灸法
选穴：心俞、列缺、百会、神阙、膻中、关元、内关、足三里、三焦俞、肾俞、肺腧、气海、三阴交等。
每次选用3-5穴位，艾条灸15-20分钟，灸至皮肤潮红为度，每日一次，10次为一疗程。
(三)穴位贴敷
1、(取良姜、香附、吴茱萸等份)贴敷神阙穴，1次/日。适用于心衰纳差者。
2、葱白、白胡椒等分，外敷神阙穴。用于各种顽固性心衰，出现利尿剂抵抗者。
(四)中药熏洗疗法
1、伸筋草、透骨草、桂枝、当归尾、鸡血藤、路路通、夜交藤。煎汤熏洗双足，持续20-30分钟，1次/日，10日为一个疗程。
2、益母草、泽兰、泽泻、食盐。煎汤熏洗双足，持续20-30分钟，1次/日，10日为一个疗程。
(五)内科基础治疗
参照中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会、中国心肌病诊断与治疗建议工作组制定的《心肌病诊断与治疗建议》(2007年)，并积极控制危险因素和合并症，如高血压、糖尿病、高脂血症等。
(六)护理调摄
1、生活起居：注意休息，适当限制活动量，避免持重、屏气及剧烈的体能活动，以减少耗伤气血。保持空气新鲜流通，阳光充足，室内寒暖适宜，预防感冒。
2、饮食调理：饮食以清淡，少量多餐，忌食甘肥厚腻及生冷之品，宜摄入低盐、低脂、高蛋白和高维生素的饮食，控制钠盐及动物脂肪的摄入。选择服用益气养阴如黄芪粥、莲子粥、山药、木耳等;化饮利水如薏米、莲子、赤小豆等;清心宁心的莲子心、苦瓜等;益气温阳如清蒸黑鱼等食品。
3、情志调摄：保持心情舒畅，平素情绪稳定，避免情志过激;以良好的心态，积极接受早期系统治疗。
三、难点分析
心胀病(扩张型心肌病)的发生与持续性病毒感染和自身免疫反应有关，可能是病毒持续感染对心肌组织的持续损害，诱导免疫介导心肌损害，为其主要致病原因与发病机理，但至今尚未完全阐明，治疗上也缺乏有效而特意的治疗手段。目前如何解决持续的病毒感染及心肌纤维持续缺血缺氧引起的心肌纤维化也是临床上面临的难题。为此我们用“邪气蕴结不解，复加内生毒邪致病”来认识心胀病的成因，并创立了“益气 活血 解毒”的治疗方法。突破了长期以来心胀病治疗中单纯益气活血、温阳利水的局限，临床疗效上也有了新的突破。精准医学是以个体化医疗为基础、随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式。本质上是通过基因组、蛋白质组等组学技术和医学前沿技术，对于大样本人群与特定疾病类型进行生物标志物的分析与鉴定、验证与应用，从而精确寻找到疾病的原因和治疗的靶点，并对一种疾病不同状态和过程进行精确亚分类，最终实现对于疾病和特定患者进行个性化精准治疗的目的，提高疾病诊治与预防的效益。因此，基因检测为我们为我们精确诊断奠定了基础，也未我们个体化治疗方案提供了指导。
四、疗效评价
(一)评价标准
1、中医证候疗效标准
显效：症状全部消失，中医证候积分为0或治疗前后证候积分之差≥70%者。
有效：治疗前后中医证候积分之差≥50%而<70%者。
无效：治疗前后中医证候积分之差<50%者。
加重：治疗后中医证候积分超过治疗前积分。
2、综合疗效标准
显效：症状、体征基本消失，心功能纠正至NYHAⅠ级，各项检查指标基本恢复正常。
有效：症状、体征好转，心功能改善1级或以上，各项检查指标有所改善。
无效：症状、体征、心功能NYHA分级以及各项检查指标基本无明显变化。
加重：症状、体征加重，心功能NYHA分级加重1级或以上，各项检查指标无改善或恶化。
(二)评价方法
1、中医证候评价：按照中医证候积分计量评分表进行计分。
(1)证候计分评定方法
4分：心悸、气短、乏力、胸闷、胸满、胸痛、浮肿、心烦、失眠、尿少、喘促，不得平卧等症状，舌脉等表现明显，经常持续出现，影响工作和生活者。
3分：上证明显，经常出现，不影响工作和生活者。
2分：上证时轻时重，间断出现，不影响工作和生活者。
1分：上证较轻，偶尔出现，不影响工作和生活者。
0分：上述消失。
(2)积分百分比计算公式为：[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%
2、综合疗效评价：按照疗效评价标准中的症状、体征、心功能NYHA分级，以及心电图、X先检查、超声心动图、BNP(或NT-ProBNP)、抗心肌线粒体ADP/ATP载体抗体、抗肌球蛋白抗体等各项检查指标综合评定。