心胀病（扩张型心肌病）中医诊疗方案
（2022年）
中医病名：心胀病
西医病名：扩张型心肌病
一、诊断
(一)疾病诊断
1、中医诊断标准
参照中华中医药学会心病专业委员会《中医心病诊断疗效标准与用药规范》(沈绍功、王承德、闰希军主编，北京出版社，2001年)。
2、西医诊断标准
参照中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会、中国心肌病诊断与治疗建议工作组制定的《心肌病诊断与治疗建议》(《中华心血管病杂志》2007年1月第35卷第1期);《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》(中华医学会心血管病学分会、中国心肌炎心肌病协作组2018.34)。
(1)临床常用左心室舒张期末内径(LVEDd)>5.0cm(女性)和>5.5cm(男性)。
(2)LVEF<45%和(或)左心室缩短速率(FS)<25%。
(3)更为科学的是LVEDd>2.7cm/m2，体表面积(In)=0.0061×身高(cm)+0.0128×体重(Kg)-0.1529，更为保守的评价LVEDd大于年龄和体表面积预测值的117%，即预测值的2倍SD+5%。
临床上主要以超声心动图作为诊断依据，X线胸片、心脏同位素、心脏计算机断层扫描有助于诊断，磁共振检查对于一些心脏局限性肥厚的患者，具有确诊意义。在进行DCM诊断时需要排除引起心肌损害的其他疾病，如高血压、冠心病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、酒精性心肌病、心动过速性心肌病、心包疾病、系统性疾病、肺心病和神经肌肉性疾病等。
(二)分期诊断
参照中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会、中国心肌病诊断与治疗建议工作组制定的《心肌病诊断与治疗建议》将扩张型心肌病分为：早期、中期和晚期阶段：
早期阶段：仅仅是心脏结构的改变，超声心动图显示心脏扩大、收缩功能损害但无心力衰竭的临床表现。
中期阶段：超声心动图显示心脏扩大，LVEF降低并有心力衰竭的临床表现。
晚期阶段：超声心动图显示心脏扩大、LVEF明显降低并有顽固性终末期心力衰竭的临床表现。
(三)心功能分级诊断
参照中华医学会2018年颁布的“中国心力衰竭的诊断和治疗指南”中美国纽约心脏学会(NYHA)分级方案。
Ⅰ级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状、但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即可引起上述的症状。
Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。
(四)证候诊断
1、早期阶段
(1)邪伤心阴证：心烦心悸，胸闷隐痛，咽干红痛，五心烦热或有低热，口渴不欲饮。舌红少苔或黄苔，脉细数或结代。
(2)气虚邪恋证：心悸善惊，胸闷憋气，动则心悸，心神不安;项强背冷，反复感冒，低热时作。舌质淡、苔白腻，脉濡或结代。
(3)心肾不交证：心悸怔忡，失眠健忘，腰酸耳鸣，气短胸闷，口干心烦，神疲乏力。舌质淡红，脉细数。
2、中期阶段
(1)气虚血瘀证：心悸气喘，神疲乏力，遇劳加重，喘息尿少，面色晦暗，唇甲色紫。舌质淡或紫暗、或边有齿痕，苔薄白，脉细涩。
(2)气阴两虚证：心悸气短，乏力体倦，心烦失眠，五心烦热，头目不清，口干眼涩。舌质红，或紫暗、有瘀点、瘀斑，苔薄白或苔少，脉细软无力或结代。
(3)心肾阳虚证：心悸怔忡，短气喘促，或咳逆依息不得卧，精神不振，畏寒肢冷，尿少浮肿，神疲乏力，腰膝酸软，唇青舌暗。舌苔薄白或白滑，脉沉细，或沉弱、结代，或促。
3、晚期阶段
(1)痰瘀饮停证：咳喘胸闷，咯吐白泡沫痰，心下悸动，尿少，下肢浮肿，颈脉怒张，右胁下痞块，面唇发紫。舌质紫，苔白滑腻、脉弦滑或结。
(2)阳虚水泛证：心悸气急，咳喘痰多，动则喘息，喘息不得卧，恶心纳呆，畏寒肢冷，尿少浮肿。舌质淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉细而数，重取无力，或虚大结代。
(3)阳气欲脱证：心悸喘促，不得平卧，大汗淋漓，咯吐涎沫，四肢厥冷，面色苍白，唇甲青紫，烦躁不安，尿少浮肿。舌淡苔白，脉沉微欲绝。
二、治疗方案
(一)辩证选择口服中药汤剂、中成药
1、早期阶段
(1)邪伤心阴证
治法：清热养阴，保心凉血。
推荐方药：清瘟败毒散加减。生地、麦冬、元参、银花、连翘、知母、桔梗、柏子仁、玉竹等。
中成药：滋心阴口服液等。
(2)气虚邪恋证
治法：益气养心，化湿泄毒。
推荐方药：四君子汤加减。太子参、白术、茯苓、生黄芪、苦参、苍术、桂枝、防风、葛根、仙鹤草等。
中成药：黄芪口服液、双黄连口服液等。
(3)心肾不交证
治法：补肾养心，交通心肾。
推荐方药：交泰丸合离照汤(《医醇剩义》)加减。人参(另煎)、丹参、黄连、肉桂、楮实子、五味子、沉香、茯神、郁金、琥珀屑等。
中成药：心肝宝胶囊等。
2、中期阶段
(1)气虚血瘀证
治法：益气活血，理气通脉。
推荐方药：心肌活力饮加减。黄芪、太子参、麦冬、五味子、地黄、牡丹皮、丹参、三七粉、苦参、连翘、黄连、甘草等。
中成药：补心气口服液、芪参益气滴丸等。
静脉制剂：黄芪注射液、丹参注射液等。
(2)气阴两虚证
治法：益气养阴，通脉宁心。
推荐方药：生脉饮加味。生黄芪、太子参(党参)、麦冬、黄精、生地、五味子、炙甘草、酸枣仁、紫丹参等。
中成药：生脉口服液、益心舒胶囊等。
静脉制剂：生脉注射液等。
(3)心肾阳虚证
治法：温阳益气，利水平喘。
推荐方药：参附汤合苓桂枝甘汤加减。人参(红参)、炮附子、黄芪、茯苓、桂枝、白术、泽泻、车前子等。
中成药：芪苈强心胶囊等。
静脉制剂：参附注射液等。
3、晚期阶段
(1)痰瘀饮停证
治法：化痰祛痰利水。
推荐方药：苏子降气汤合丹参散(《沈氏尊生书》)加减。苏子、法半夏、陈皮、肉桂、前胡、炒当归、厚朴、丹参、茯苓、开金锁、白术等。
静脉制剂：丹参注射液等。
(2)阳虚水泛证
治法：温阳利水，化痰平喘。
推荐方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。制附片(先煎)、茯苓、白术、白芍、生姜、葶苈子、桑白皮、生黄芪、党参、陈皮、半夏、泽泻等。
中成药：芪苈强心胶囊等。
静脉制剂：黄芪注射液、参附注射液等。
(3)阳气欲脱证
治法：温阳益气，回阳救逆。
推荐方药：回阳救急汤加减。制附片(先煎)、红参、(另煎)、干姜、肉桂、白术、茯苓、五味子、半夏、陈皮、炙甘草、煅龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)等。
静脉制剂：参附注射液等。
(二)针灸疗法
治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行。治疗主要以体针、耳针为主。
1、体针
选穴：内关、少府、心俞、神门、足三里、阴陵泉、三焦俞、水分、水道等。
每次取穴4-5个，1日1次，7-10天为1疗程，休息2-7天再行下一疗程。
2、耳针
选穴：心、肺、肾、脾、神门、内分泌、三焦等。
用耳贴或王不留行籽压穴。每次取4-6穴，两耳交替，3天换药1次，5次为1个疗程，共1-4个疗程。
3、灸法
选穴：心俞、列缺、百会、神阙、膻中、关元、内关、足三里、三焦俞、肾俞、肺腧、气海、三阴交等。
每次选用3-5穴位，艾条灸15-20分钟，灸至皮肤潮红为度，每日一次，10次为一疗程。
(三)穴位贴敷
1、(取良姜、香附、吴茱萸等份)贴敷神阙穴，1次/日。适用于心衰纳差者。
2、葱白、白胡椒等分，外敷神阙穴。用于各种顽固性心衰，出现利尿剂抵抗者。
(四)中药熏洗疗法
1、伸筋草、透骨草、桂枝、当归尾、鸡血藤、路路通、夜交藤。煎汤熏洗双足，持续20-30分钟，1次/日，10日为一个疗程。
2、益母草、泽兰、泽泻、食盐。煎汤熏洗双足，持续20-30分钟，1次/日，10日为一个疗程。
(五)内科基础治疗
参照中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会、中国心肌病诊断与治疗建议工作组制定的《心肌病诊断与治疗建议》(2007年)，并积极控制危险因素和合并症，如高血压、糖尿病、高脂血症等。
(六)护理调摄
1、生活起居：注意休息，适当限制活动量，避免持重、屏气及剧烈的体能活动，以减少耗伤气血。保持空气新鲜流通，阳光充足，室内寒暖适宜，预防感冒。
2、饮食调理：饮食以清淡，少量多餐，忌食甘肥厚腻及生冷之品，宜摄入低盐、低脂、高蛋白和高维生素的饮食，控制钠盐及动物脂肪的摄入。选择服用益气养阴如黄芪粥、莲子粥、山药、木耳等;化饮利水如薏米、莲子、赤小豆等;清心宁心的莲子心、苦瓜等;益气温阳如清蒸黑鱼等食品。
3、情志调摄：保持心情舒畅，平素情绪稳定，避免情志过激;以良好的心态，积极接受早期系统治疗。
三、疗效评价
(一)评价标准
1、中医证候疗效标准
显效：症状全部消失，中医证候积分为0或治疗前后证候积分之差≥70%者。
有效：治疗前后中医证候积分之差≥50%而<70%者。
无效：治疗前后中医证候积分之差<50%者。
加重：治疗后中医证候积分超过治疗前积分。
2、综合疗效标准
显效：症状、体征基本消失，心功能纠正至NYHAⅠ级，各项检查指标基本恢复正常。
有效：症状、体征好转，心功能改善1级或以上，各项检查指标有所改善。
无效：症状、体征、心功能NYHA分级以及各项检查指标基本无明显变化。
加重：症状、体征加重，心功能NYHA分级加重1级或以上，各项检查指标无改善或恶化。
(二)评价方法
1、中医证候评价：按照中医证候积分计量评分表进行计分。
(1)证候计分评定方法
4分：心悸、气短、乏力、胸闷、胸满、胸痛、浮肿、心烦、失眠、尿少、喘促，不得平卧等症状，舌脉等表现明显，经常持续出现，影响工作和生活者。
3分：上证明显，经常出现，不影响工作和生活者。
2分：上证时轻时重，间断出现，不影响工作和生活者。
1分：上证较轻，偶尔出现，不影响工作和生活者。
0分：上述消失。
(2)积分百分比计算公式为：[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%
2、综合疗效评价：按照疗效评价标准中的症状、体征、心功能NYHA分级，以及心电图、X先检查、超声心动图、BNP(或NT-ProBNP)、抗心肌线粒体ADP/ATP载体抗体、抗肌球蛋白抗体等各项检查指标综合评定。